Karcinom jednjaka

Rak jednjaka je zloćudni tumor koji se razvija iz stanica sluznice jednjaka. Jednjak ima ulogu „cijevi za hranu“ – kroz njega progutana hrana prolazi u želudac, pa tumor u tom području brzo utječe na gutanje, prehranu i opće stanje.

U Hrvatskoj se rak jednjaka javlja rjeđe od raka debelog crijeva ili želuca, ali je njegovo preživljenje lošije, jer se često otkriva tek kad je bolest uznapredovala. Bolest je češća u muškaraca i najčešće se dijagnosticira u starijoj životnoj dobi.

Postoje dva glavna tipa raka jednjaka:

• Karcinom pločastih stanica
  Nastaje iz stanica koje oblažu unutrašnjost jednjaka. Češći je u gornjim i srednjim dijelovima jednjaka, a snažno je povezan s pušenjem i alkoholom.
• Adenokarcinom
  Nastaje iz žljezdanih stanica, najčešće na prijelazu jednjaka u želudac. Često se razvija na podlozi dugotrajnog refluksa i Barrettova jednjaka.

Za pacijenta je važno znati da tip tumora može utjecati na plan liječenja i daljnje praćenje, iako se osnovni modaliteti liječenja najčešće temelje na kombinaciji kirurgije, kemoterapije i radioterapije.

Rak jednjaka nastaje zbog oštećenja genetskog materijala stanica sluznice jednjaka, najčešće pod utjecajem dugotrajnog nadraživanja.

Najvažniji čimbenici rizika uključuju:

• pušenje
• redovitu i prekomjernu konzumaciju alkohola
• gastroezofagealni refluks
• Barrettov jednjak
• pretilost
• prehranu siromašnu voćem i povrćem
• kronična oštećenja ili ožiljke jednjaka
• stariju životnu dob
• muški spol

Ne razvije svaka osoba s ovim čimbenicima rak jednjaka, ali njihova prisutnost povećava rizik i razlog je više da se na vrijeme reagira kod novih simptoma.

Rak jednjaka u početku može uzrokovati vrlo blage ili nejasne simptome. Kako tumor raste, najčešće se javljaju:

• otežano gutanje, najprije krute hrane, a kasnije i tekućine
• osjećaj da se hrana zaglavljuje u prsima
• bol ili nelagoda pri gutanju
• neobjašnjiv gubitak težine
• slabost i umor
• vraćanje hrane ili želučanog sadržaja
• žgaravica
• promuklost
• kašalj
• ponavljane upale pluća

Budući da se simptomi često razvijaju postupno, mnogi pacijenti ih u početku pripisuju drugim probavnim tegobama. Upravo zato je važno da se kod novonastalog otežanog gutanja, osobito ako je praćeno gubitkom težine, što prije učini pregled.

Dijagnostika raka jednjaka temelji se na kombinaciji endoskopskih, patohistoloških i slikovnih pretraga.

• Anamneza i klinički pregled

Liječnik najprije razgovara s pacijentom o simptomima, njihovom trajanju, navikama poput pušenja i alkohola, prisutnosti refluksa i općem zdravstvenom stanju. Taj prvi razgovor važan je jer često usmjerava daljnju obradu.

• Ezofagogastroskopija s biopsijom

Gastroskopija je osnovna i najvažnija pretraga za postavljanje dijagnoze. Tijekom pregleda kroz usta se uvodi tanka savitljiva cijev s kamerom, kojom liječnik pregledava jednjak, želudac i početni dio tankog crijeva.

Ako se uoči sumnjiva promjena, odmah se uzimaju uzorci tkiva – biopsije. Biopsija je ključna jer jedino pregled tkiva pod mikroskopom može potvrditi radi li se doista o raku i o kojoj se vrsti tumora radi.

• Slikovne pretrage

Nakon potvrde dijagnoze obično se rade slikovne pretrage kako bi se vidjelo koliko se bolest proširila. CT prsnog koša i trbuha najčešće je osnovna metoda za procjenu širenja bolesti na limfne čvorove, pluća, jetru i druge organe.

MR se koristi u odabranim situacijama kada treba detaljnije procijeniti okolne strukture. PET/CT može pomoći u otkrivanju udaljenih metastaza i ponekad dodatno razjasniti stadij bolesti.

Endoskopski ultrazvuk (EUS) ima posebno važnu ulogu u procjeni raka jednjaka. To je pretraga koja spaja endoskopiju i ultrazvuk, pa liječnik može iz vrlo male udaljenosti vidjeti slojeve stijenke jednjaka i točnije procijeniti koliko duboko tumor prodire.

EUS je važan zato što pomaže odrediti je li tumor površan, je li zahvatio dublje slojeve i postoje li sumnjivi limfni čvorovi u blizini. U nekim slučajevima tijekom EUS-a može se učiniti i punkcija limfnog čvora radi dodatne analize.

Stadiranje znači određivanje koliko se rak proširio u trenutku dijagnoze. To je jedan od najvažnijih koraka, jer o njemu ovisi plan liječenja.

Najčešće se koristi TNM sustav:

• T opisuje koliko duboko tumor raste kroz stijenku jednjaka
• N govori o tome jesu li zahvaćeni limfni čvorovi
• M pokazuje postoje li udaljene metastaze

Na temelju tih podataka bolest se svrstava u stadije od ranih do uznapredovalih. Rani stadiji znače da je tumor ograničen na jednjak ili njegove površinske slojeve, dok uznapredovali stadiji uključuju širenje u limfne čvorove ili udaljene organe. Stadiranje je presudno za odluku hoće li se pristupiti operaciji, kombiniranom liječenju ili palijativnom liječenju.

Liječenje raka jednjaka najčešće je složeno i često uključuje više metoda odjednom. Ovisno o stadiju bolesti, općem stanju pacijenta i tipu tumora, liječenje može biti kirurško, onkološko, radioterapijsko ili kombinirano.

Kod lokalizirane i operabilne bolesti kirurgija je jedan od glavnih oblika liječenja. Najčešće se radi odstranjenje zahvaćenog dijela ili cijelog jednjaka, zajedno s okolnim limfnim čvorovima.

Nakon toga kirurg mora ponovno uspostaviti prolaz hrane, pa se jednjak najčešće nadomješta želucem koji se podiže prema prsnom košu ili vratu. To je velik i zahtjevan zahvat koji traži dobru pripremu i oporavak, ali kod odabranih pacijenata može biti ključan korak prema dugotrajnoj kontroli bolesti ili izlječenju.

Kemoterapija koristi lijekove koji djeluju na tumorske stanice u cijelom tijelu. Kod raka jednjaka može se primijeniti prije operacije kako bi se tumor smanjio, nakon operacije kako bi se smanjio rizik povrata bolesti, ili kao glavni oblik liječenja kod uznapredovale bolesti.

Pacijentu je važno znati da kemoterapija nije „jedna ista terapija za sve“, nego se odabire prema vrsti tumora, proširenosti bolesti i općem stanju organizma.

Radioterapija koristi visokoenergetsko zračenje kako bi oštetila tumorske stanice i spriječila njihov rast. Kod raka jednjaka često se kombinira s kemoterapijom, osobito prije operacije ili kao glavno liječenje kada operacija nije moguća.

Napredne metode zračenja i radiokirurgije omogućuju vrlo precizno usmjeravanje terapije na tumorsko tkivo uz maksimalnu zaštitu okolnih zdravih struktura. To je posebno važno u području prsnog koša, gdje se u blizini jednjaka nalaze srce, pluća i velike krvne žile.

Kod mnogih pacijenata najbolji rezultati postižu se kombinacijom više metoda. Primjerice, tumor se najprije može smanjiti kemoterapijom i radioterapijom, a zatim kirurški odstraniti. U drugim slučajevima, osobito ako je bolest uznapredovala ili pacijent nije kandidat za operaciju, kombinirana terapija može biti glavni način kontrole bolesti.

Kada bolest nije moguće izliječiti, i dalje se može mnogo učiniti za ublažavanje simptoma i očuvanje kvalitete života. Palijativni pristup može uključivati:

• postavljanje stenta u jednjak kako bi se olakšalo gutanje
• palijativnu kemoterapiju
• palijativno zračenje
• lijekove protiv boli, mučnine i refluksa
• prehrambenu podršku
• psihološku i palijativnu skrb

Važno je znati da palijativno liječenje ne znači odustajanje, nego aktivno liječenje usmjereno na olakšavanje svakodnevice i smanjenje tegoba.

Prognoza raka jednjaka ovisi ponajprije o stadiju bolesti u trenutku dijagnoze. Što se bolest ranije otkrije, to su izgledi za uspješno liječenje bolji.

Kod ranih stadija, osobito kada je tumor malen i ograničen na površinske ili pliće slojeve jednjaka, mogućnost dugotrajne kontrole bolesti i izlječenja znatno je veća. Kod lokalno uznapredovalih tumora kombinirano liječenje može produljiti život i poboljšati ishode, ali rizik povrata bolesti i dalje postoji.

Kod metastatske bolesti liječenje je najčešće usmjereno na produljenje života, kontrolu simptoma i očuvanje kvalitete svakodnevice. Važno je da pacijent zna kako opće statistike ne govore sve o pojedinačnoj osobi – ishod ovisi i o općem stanju, tipu tumora, odgovoru na terapiju i dostupnosti kvalitetne potpore tijekom liječenja.

Iako sam rak jednjaka često snažno utječe na svakodnevicu, postoje konkretni koraci koji mogu pomoći.

• Prilagodba prehrane

Kod otežanog gutanja često je potrebno prijeći na mekšu, usitnjenu ili kašastu hranu te uzimati manje, ali češće obroke. Ponekad je potrebna pomoć nutricionista kako bi se spriječili gubitak težine i pothranjenost.

• Pravodobno prijavljivanje simptoma

Bol, pojačano otežano gutanje, povraćanje, kašalj nakon jela ili novi gubitak težine treba što prije prijaviti liječniku. Što se prije reagira, to se prije mogu uvesti mjere koje olakšavaju svakodnevni život.

• Kretanje i očuvanje snage

I lagana aktivnost, poput kratkih šetnji i vježbi disanja, može pomoći u održavanju snage, boljem raspoloženju i oporavku nakon liječenja.

• Psihološka podrška

Razgovor s psihologom, uključivanje u grupe podrške i otvorena komunikacija s obitelji mogu znatno pomoći u nošenju s dijagnozom i terapijom.

• Prestanak pušenja i smanjenje alkohola

Ako pacijent i dalje puši ili pije alkohol, prekid tih navika može poboljšati opće stanje, smanjiti dodatna oštećenja sluznice i pomoći organizmu tijekom liječenja.

Razgovor s liječnikom često je lakši ako pacijent unaprijed pripremi pitanja. Korisno je pitati:

• Kakav točno rak jednjaka imam?
• U kojem je stadiju bolest?
• Je li se rak proširio na limfne čvorove ili druge organe?
• Koje su mogućnosti liječenja u mom slučaju?
• Koji je cilj liječenja – izlječenje, kontrola bolesti ili ublažavanje simptoma?
• Hoću li trebati operaciju, kemoterapiju, zračenje ili kombinaciju tih metoda?
• Kako će liječenje utjecati na gutanje i prehranu?
• Koje nuspojave mogu očekivati i kako ih se može ublažiti?
• Koliko često ću dolaziti na kontrole?
• Kome se mogu obratiti za prehrambenu, psihološku i palijativnu podršku?

Takva pitanja pomažu pacijentu da bolje razumije svoju bolest, aktivnije sudjeluje u liječenju i lakše se nosi s neizvjesnošću koju dijagnoza nosi.