Kirurško liječenje raka jednjaka

Rak jednjaka je zloćudna bolest koja nastaje iz stanica sluznice jednjaka, organ koja povezuje usta sa želucem. Najčešći oblici su planocelularni karcinom (češći u gornjim i srednjim dijelovima jednjaka) i adenokarcinom (češći u donjem dijelu jednjaka i na prijelazu jednjaka u želudac).

Kirurško liječenje ima ključnu ulogu u ranijim i odabranim lokalno uznapredovalim stadijima bolesti, kada je tumor ograničen na jednjak i okolne limfne čvorove te ga je moguće u cijelosti odstraniti. Cilj operacije je ukloniti bolesni dio jednjaka s pripadajućim limfnim čvorovima i napraviti novi spoj jednjaka sa želucem radi prolaza hrane.

Rak jednjaka u početku može izazivati vrlo oskudne ili nespecifične simptome. Kako tumor raste i sužava lumen jednjaka, najčešći simptomi postaju otežano gutanje (najprije krute, zatim i kašaste hrane), osjećaj zapinjanja hrane, bol ili pečenje iza prsne kosti te gubitak tjelesne težine.

Problemi nastaju jer tumor sužava prolaz hrane, može uzrokovati krvarenje, bol i upalu, a u uznapredovalim stadijima može se proširiti na okolne strukture (dušnik, pluća, medijastinum) ili dati metastaze u limfne čvorove i udaljene organe. Zbog poteškoća s uzimanjem hrane često dolazi do pothranjenosti i općeg slabljenja organizma.

Dijagnostička obrada obično započinje endoskopskom pretragom (ezogagoduodenoendoskopijom - gastroskopijom), koja omogućuje izravan uvid u sluznicu jednjaka, uočavanje tumorske promjene i uzimanje uzoraka (biopsija) za patohistološku analizu. Za procjenu proširenosti bolesti koriste se CT prsnog koša i abdomena, po potrebi endoskopski ultrazvuk (EUS), PET-CT te druge pretrage.

Liječenje ovisi o stadiju bolesti, vrsti tumora, općem stanju bolesnika i mogućnostima rekonstrukcije. Uključuje:

• kirurško liječenje

• neoadjuvantnu (predoperacijsku) kemoterapiju i/ili kemoradioterapiju radi smanjenja tumora

• adjuvantno (naknadno) onkološko liječenje, ovisno o definitivnom nalazu

• palijativne postupke (stent jednjaka, gastrostoma, jejunostoma, palijativna radioterapija, sistemsko liječenje) kod uznapredovalih stadija kada operacija nije moguća.

Kirurško liječenje raka jednjaka može pružiti najbolju šansu za dugoročno preživljenje i moguće izlječenje u bolesnika kod kojih je tumor lokalno ograničen i tehnički resektabilan. Osim uklanjanja primarnog tumora, tijekom operacije odstranjuju se i regionalni limfni čvorovi radi preciznog stadiranja i smanjenja rizika povrata bolesti.

Vrsta operacije ovisi o smještaju i proširenosti tumora te o općem stanju bolesnika. Najčešći zahvati uključuju:

• subtotalnu ezofagektomiju s rekonstrukcijom želucem (želučana cijev) – najčešće se koristi želudac koji se preoblikuje u cijev i podiže u prsni koš ili vrat kako bi zamijenio jednjak

• gasterktomija sa ezofagojejuno anastomozom

U usporedbi s nekirurškim pristupima, uspješno provedena operacija u odabranih bolesnika može omogućiti bolju kontrolu bolesti i kvalitetniji unos hrane, osobito kada se kombinira s modernim onkološkim liječenjem.

Odluku o operativnom liječenju donosi multidisciplinarni tim u kojem sudjeluju kirurg, onkolog, radioterapeut, gastroenterolog, radiolog, anesteziolog i drugi. Pri procjeni kandidata u obzir se uzimaju:

• stadij bolesti (dubina invazije tumora, zahvaćenost limfnih čvorova, prisutnost metastaza)

• lokalizacija tumora u jednjaku

• opće stanje bolesnika, tjelesna kondicija i prehrambeni status

• funkcija srca, pluća i drugih vitalnih organa

Kirurško liječenje najčešće se razmatra kod bolesnika bez udaljenih metastaza, s lokalno resektabilnim tumorom i dostatnom funkcionalnom rezervom za podnošenje velikog zahvata. U uznapredovalim stadijima bolesti ili kod teških komorbiditeta prednost imaju palijativne i nekirurške metode liječenja.

Prije operacije raka jednjaka provodi se opsežna prijeoperacijska obrada. Ona obično uključuje:

• laboratorijske pretrage, EKG i radiološku obradu

• endoskopske pretrage (esofagogastroduodenojejunoskopiju, po potrebi EUS)

• PET-CT za procjenu proširenosti bolesti

• testove plućne funkcije i kardiološku obradu

• anesteziološki pregled i procjenu perioperativnog rizika.

Posebna pozornost posvećuje se nutritivnom statusu, jer su bolesnici s rakom jednjaka često pothranjeni zbog otežanog gutanja. Po potrebi se uvodi enteralna ili parenteralna prehrambena potpora prije operacije.

Bolesnik dobiva jasne upute o:

• prilagodbi ili privremenom prekidu pojedinih lijekova (osobito antikoagulansa i drugih lijekova koji utječu na zgrušavanje)

• prestanku pušenja i smanjenju konzumacije alkohola

• posljednjem obroku i unosu tekućine prije operacije

• organizaciji pomoći kod kuće za razdoblje nakon otpusta.

Unatoč pažljivoj pripremi, tijekom operacije se ponekad može otkriti da je tumor prošireniji, da zahvaća strukture koje nije moguće sigurno odstraniti ili da anatomske okolnosti ne dopuštaju planiranu rekonstrukciju. U takvim slučajevima kirurg može:

• promijeniti planirani tip ili opseg operacije (npr. napraviti drugi oblik rekonstrukcije)

• odustati od kurativne resekcije i učiniti palijativni zahvat s ciljem olakšanja prolaza hrane ili smanjenja simptoma.

Odluka o promjeni plana zahvata uvijek se donosi u najboljem interesu bolesnika, vodeći računa o sigurnosti i realnim mogućnostima postizanja onkološki prihvatljivog rezultata.

Nakon operacije bolesnik se u pravilu primarno smješta u jedinicu intenzivnog liječenja radi nadzora vitalnih funkcija, disanja i cirkulacije. U početku je prehrana ograničena, često se koristi jejunalna sonda ili parenteralna prehrana dok se ne verificira uredno cijeljenje spoja (anastomoze).

Tijekom boravka u bolnici naglasak je na:

• adekvatnoj kontroli boli

• ranoj mobilizaciji i respiratornoj fizioterapiji radi smanjenja rizika plućnih komplikacija

• postupnom uvođenju oralne prehrane nakon provjere anastomoze (npr. kontrastnim RTG-om)

• edukaciji bolesnika o novom načinu prehrane (manji, češći obroci, usporeno uzimanje hrane).

Duljina boravka u bolnici ovisi o vrsti zahvata, brzini oporavka i eventualnim komplikacijama, ali se radi o većoj operaciji koja zahtijeva dulje postoperacijsko praćenje. Nakon otpusta planiraju se redovite kontrole kod kirurga i onkologa, a prema konačnom nalazu određuje se potreba za dodatnim onkološkim liječenjem.

Operacija raka jednjaka spada među najzahtjevnije abdominalno-torakalne zahvate, pa unatoč pažljivoj pripremi i skrbi postoji rizik komplikacija. Moguće komplikacije uključuju:

• krvarenje

• upala pluća

• infekcija rane

• respiratorne komplikacije (otežano disanje, atelektaze, respiratorna insuficijencija)

• srčane komplikacije (aritmije, ishemijske epizode)

• problemi s cijeljenjem anastomoze (curenje spoja između želuca/crijeva i preostalog jednjaka)

• suženje anastomoze koje može zahtijevati naknadna endoskopska širenja

• tromboembolijske komplikacije (duboka venska tromboza, plućna embolija).

Rizik komplikacija ovisi o opsežnosti zahvata, dobi i općem stanju bolesnika, nutritivnom statusu, funkciji srca i pluća te pridruženim bolestima.

Nakon otpusta iz bolnice potrebno je odmah kontaktirati liječnika ili kirurga ako se pojavi bilo koji od sljedećih simptoma:

• povišena temperatura ili zimica

• jačanje boli u prsima ili trbuhu koja se ne smiruje propisanom terapijom

• otežano disanje, kašalj ili osjećaj nedostatka zraka

• poteškoće pri gutanju koje se naglo pogoršavaju, povraćanje ili nemogućnost zadržavanja hrane i tekućine

• crvenilo, otok ili iscjedak iz operacijske rane

• nagli gubitak tjelesne težine, izraziti umor ili slabost

• bolno oticanje noge ili iznenadna bol u prsima, što može upućivati na krvni ugrušak.

Pravodobni kontakt s liječnikom ključan je za rano prepoznavanje i liječenje mogućih komplikacija te za siguran oporavak nakon ovako velikog zahvata.

Javite nam se bez odgađanja radi procjene i dogovora termina zahvata. Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju putem maila, prateći ove upute, i dobit ćete odgovor u najkraćem mogućem roku s mišljenjem našeg multidisciplinarnog tima, eventualnim dodatnim uputama i prijedlogom termina ako procijenimo da ste kandidat za postupak.

• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Ako vam je jednostavnije javiti se telefonom, slobodno nas nazovite – imajte na umu da zbog velikog broja poziva ponekad može trebati malo pričekati na javljanje naših administratora.

• Telefon: +385 1 400 8050