Općenito
Tumor dojke općenito
Podtipovi
Tradicionalno, većina tumora dojke su klasificirani kao kanalni ili lobularni. Lobularni karcinomi počinju u žlijezdama koje proizvode mlijeko, nazvane lobuli. Kanalni karcinomi počinju u stanicama mliječnih kanala, koji prenose mlijeko od lobula do bradavica.
Obje vrste mogu biti neinvazivne, što znači da se bolesne stanice nisu proširile u okolno normalno tkivo. Neinvazivne bolesti po definiciji su rani razvojni stadij tumora. Zapravo, neinvazivni lobularni karcinom je tako rani da nije ni klasificiran kao karcinom. Umjesto toga se smatra faktorom rizika za razvoj karcinoma i možda neće ni zahtijevati operaciju.
I duktalni i lobularni karcinomi također mogu biti invazivni, što znači da su se proširili izvan lobula ili kanala gdje su nastali.
Liječenje tumora dojke je ovisno o nekoliko faktora, uključujući: je li karcinom duktalni ili lobularni i je li invazivni ili neinvazivni.
Za invazivne karcinome dojke, drugi ključni faktor je molekularni receptorski status stanica karcinoma.
Što su molekularni receptori?
Receptori su molekule koje stanice karcinoma proizvode na njihovoj površini. Ovi receptori mogu komunicirati ili vezati se s određenim proteinima i hormonima u tijelu pacijenta. Istraživači su identificirali određene receptore koji potiču rast i širenje karcinoma dojke kada prepoznaju ili se vežu s određenom molekulom. Prekidajući ovo prepoznavanje novim lijekovima protiv raka, rast bolesti može se usporiti ili zaustaviti.
Trenutno postoje tri glavna podtipa receptora koji igraju važnu ulogu u prognozi pacijenta i liječenju. Kako se istraživanje raka dojke nastavlja, vjerojatno će se pojaviti više podtipova s različitim tretmanima. Danas su tri glavne podvrste:
HER2-pozitivan tumor dojke
HER2 je protein koji potiče rast stanica i njihovo umnožavanje. Nalazi se na površini svih stanica dojke. Rak dojke je HER2-pozitivan kada ima mnogo više razine proteina nego što je normalno.
Oko polovice HER2-pozitivnih karcinoma su također hormon receptor-pozitivni/ER pozitivni. Ovi pacijenti primaju tretmane koji ciljaju oba molekularna receptora. Oni su klasificirani kao HER2-pozitivni jer liječnici vjeruju da je HER2 primarni pokretač bolesti.
HER2-pozitivna dijagnoza bila je u jednom trenutku povezana s većim rizikom od recidiva. Nedavni napredak u liječenju, osobito s ciljanim terapijama, u ranim fazama učinio je bolest izlječivom. Također je produljeno razdoblje preživljavanja za pacijente čiji se tumor proširio izvan dojke i obližnjih limfnih čvorova.
Hormon-receptor-pozitivan/ER-pozitivan tumor dojke
Hormon receptor-pozitivan tumor dojke ima receptore koji se vežu s jednim od dva hormona koji se prirodno pojavljuju, estrogena i progesterona. Ovi hormoni potiču rast tumora vezivanjem na ove receptore.
Endokrine terapije ciljaju ovaj receptor te mogu ograničiti proizvodnju estrogena i progesterona u tijelu ili zaustaviti receptore od prepoznavanja hormona.
Zahvaljujući ovoj terapiji i sklonosti tumora da se širi relativno sporo, hormon receptor-pozitivan rak dojke smatra se najizlječivijim oblikom.
Trostruko negativan tumor dojke
Trostruko negativan tumor dojke označava većinu tumora dojke koji nemaju pozitivan jedan od ostala tri receptora.
Budući da ne postoji uspostavljeni receptor za ciljanje u trostruko negativnog tumora dojke, ovu podvrstu tumora je najteže liječiti. Trostruko negativni tumor dojke je obično agresivniji, tako da je prognoza za ovaj podtip često gora od drugih. Neki trostruko negativni tumori dojke, međutim, ne reagiraju dobro na kemoterapiju. U nekim slučajevima, kemoterapija ima tako dobar učinak da se tijekom operacije ne nađe stanica tumora. To se naziva patološki potpuni odgovor.
Druge vrste tumora dojke
Neki tumori dojke su grupirani po posebnim ili neobičnim osobinama koje nisu povezane s molekularnim receptorima.
Upalni tumor dojke
Upalni tumor dojke predstavlja 2%-4% svih dijagnoza tumora dojke u Hrvatskoj. Bolest je agresivna i čini oko 10% svih smrti od tumora dojke u Hrvatskoj. U ovoj bolesti, stanice tumora blokiraju limfne žile u koži i mekom tkivu. Upalni tumor dojke je također klasificiran po statusu receptora i češće je trostruko-negativan ili HER2-pozitivan od neupalnog tumora dojke.
Metaplastični tumor dojke
Metaplastični tumor dojke je rijedak i čini manje od 1% svih vrsta tumora dojke. Većina pacijenata ima kvržicu koja brzo raste. Bolest je agresivna i obično ima trostruko-negativni tip receptora. Teško ju je uspješno liječiti.
Tumor dojke u muškaraca
Dok se tumor dojke smatra kao bolest koja se pojavljuje kod žena, svake godine sve više muškaraca ima postavljenu ovu dijagnozu.
Kao i ženski tumor dojke, većina slučajeva spada u tri skupine podtipa receptora (HER2-pozitivne, hormonske receptore pozitivne i trostruko negativne).
Pagetova bolest dojke
Pagetova bolest je rijedak oblik tumora dojke, čini 1-4% svih slučajeva tumora dojke, prema National Cancer Institute. Bolest se prvo pojavljuje na bradavici i često se proteže na areolu.
Uznapredovali tumor dojke
Uznapredovali tumor dojke (koji se naziva i metastatski tumor dojke i stadij IV) nije različita vrsta tumora nego je to bilo koji tumor dojke koji se proširio izvan dojke i obližnjih limfnih čvorova na druge dijelove tijela, kao što su kosti, mozak, jetra ili pluća. Iako se bolest može naći u drugim organima, još uvijek se smatra i liječi kao tumor dojke.
Većina slučajeva uznapredovalog tumora dojke ne smatraju se izlječivima. Umjesto toga, oni se tretiraju kao kronične bolesti. Cilj skrbi je produžiti život i održavati kvalitetu života pacijenta. S novim terapijama i tretmanima, mnogi pacijenti s uznapredovalim tumorom dojke mogu dobro živjeti još godinama.
Stadiji
Stadij 0 (karcinom in situ)
Postoje 3 vrste karcinoma dojke in situ:
- Duktalni karcinom in situ (DCIS) neinvazivno je stanje u kojem se abnormalne stanice nalaze u sluznici kanalića dojke. Abnormalne stanice nisu se proširile izvan kanalića na druga tkiva u dojkama. U nekim slučajevima, DCIS može postati invazivni tumor i širiti se na druga tkiva tijekom vremena. U ovom trenutku, ne postoji način da se zna koje lezije mogu postati invazivne.
- Lobularni karcinom in situ (LCIS) stanje je u kojem se abnormalne stanice nalaze u lobulima dojke. Ovo stanje rijetko postaje invazivni karcinom.
- Pagetova bolest bradavice je stanje u kojem se abnormalne stanice nalaze samo u bradavici.
Stadij I
U prvom stadiju, tumor se formirao. Stadij I je podijeljen u stadije IA i IB.
U stadiju IA, tumor je veličine 2 centimetra ili manji i nije se proširio izvan dojke.
U stadiju IB nalaze se male skupine stanica tumora dojke (veće od 0,2 milimetara, ali ne veće od 2 milimetra) u limfnim čvorovima i jedno od sljedećeg:
tumor se nalazi u dojkama; ili
tumor je veličine 2 centimetra ili manji.
Stadij II
Stadij II podijeljen je u stadije IIA i IIB.
U stadiju IIA:
tumor se nalazi u dojkama ili tumor je veličine 2 centimetra ili manji. Tumor (veći od 2 milimetra) nalazi se u 1 do 3 aksilarna limfna čvora ili u limfnim čvorovima u blizini prsne kosti (nalazi se tijekom biopsije sentinel limfnog čvora); ili
tumor je veći od 2 centimetra, ali ne veći od 5 centimetara i nije se proširio na limfne čvorove.
U stadiju IIB tumor je:
- veći od 2 centimetra, ali ne veći od 5 centimetara. Male nakupine stanica tumora (veće od 0,2 milimetara, ali ne veće od 2 milimetra) nalaze se u limfnim čvorovima; ili
- veći od 2 centimetra, ali ne veći od 5 centimetara. Tumor se proširio na 1 do 3 aksilarna limfna čvora ili limfne čvorove u blizini prsne kosti (nalazi se tijekom biopsije sentinel limfnog čvora); ili
- veći od 5 centimetara i nije se proširio na limfne čvorove.
Stadij IIIA
U stadiju IIIA:
- u dojkama se ne nalazi tumor ili tumor može biti bilo koje veličine. Tumor se nalazi u 4 do 9 aksilarnih limfnih čvorova, u limfnim čvorovima u blizini prsne kosti (nalazi se tijekom slikovnih testova ili fizikalnog pregleda); ili
- tumor je veći od 5 centimetara. Male nakupine stanica tumora (veće od 0,2 milimetara, ali ne veće od 2 milimetra) nalaze se u limfnim čvorovima; ili
- tumor je veći od 5 centimetara. Tumor se proširio na 1 do 3 aksilarna limfna čvora ili na limfne čvorove u blizini prsne kosti (nalazi se tijekom biopsije sentinel limfnog čvora).
Stadij IIIB
U stadiju IIIB, tumor može biti bilo koje veličine i proširio se na prsni koš i/ili na kožu dojke i izaziva oticanje ili nastanak ulkusa (čira). Također, tumor se može proširiti na:
- do 9 aksilarnih limfnih čvorova; ili
- limfne čvorove u blizini prsne kosti.
Tumor koji zahvaća kožu dojke također može biti upalni tumor dojke.
Stadij III C
U stadiju IIIC, nema tumora u dojkama ili tumor može biti bilo koje veličine. Tumor se možda proširio na kožu dojke i uzrokovao oticanje ili nastanak ulkusa (čira) i/ili se proširio na prsni koš. Također se proširio na:
- 10 ili više aksilarnih limfnih čvorova; ili
- limfne čvorove iznad ili ispod ključne kosti; ili
- aksilarne limfne čvorove i limfne čvorove u blizini prsne kosti.
Tumor koji se proširio na kožu dojke također može biti upalni tumor dojke.
Stadij IV
U stadiju IV, tumor se proširio na druge organe u tijelu, najčešće kosti, pluća, jetru ili mozak.
Dok stadij IV tumora dojke obično nije izlječiv, može se smanjiti ili ostati stabilan neko vrijeme nakon provođenja određenih medicinskih intervencija.
Znakovi i simptomi
Simptomi tumora dojke variraju od osobe do osobe i ne postoji točna definicija kako izgleda tumor dojke. Najbolja stvar koju možete učiniti jest da se upoznate s Vašim grudima, tako da znate kako "normalno" izgledaju. Ako primijetite bilo kakve promjene, obavijestite svog liječnika. Mnogi tumori dojke nalaze se na mamografiji prije nego se pojave bilo kakvi simptomi.
Simptomi raka dojke mogu uključivati:
- Kvržica ili masa u dojkama
- Grumen ili masa u pazuhu
- Crvenilo kože
- Zatamnjenje ili nabor na grudima
- Curenje iz bradavice
- Promjene bradavica, uključujući bradavicu koja se okreće prema unutra
- Čir na dojkama ili bradavicama (ponekad se proteže na areolu)
- Zadebljanje kože, što rezultira teksturom narančine kore
- Oticanje
Ovi simptomi ne znače uvijek da imate tumor dojke. Međutim, važno je da razgovarate s Vašim liječnikom o bilo kakvim simptomima, ukoliko ih osjetite, budući da oni mogu signalizirati druge zdravstvene probleme.
Dijagnoza
Za većinu bolesnika dijagnostika tumora dojke počinje slikovnim pregledom. To može biti rutinski screening (probir) - godišnja mamografija ili to može biti pregled potaknut sumnjivom kvržicom, crvenilom ili zadebljanjem kože dojke.
Većina slikovnih pretraga se provodi mamografijom ili ultrazvukom. Povremeno, liječnici će koristiti magnetsku rezonanciju (MR) ili druge specijalizirane preglede.
Ako slikovni pregled pokazuje neobičnu ili sumnjivu masu ili zadebljanje kože, liječnici će trebati uzorak tkiva kako bi postavili konačnu dijagnozu. Tkivo se obično dobiva putem core biopsije (biopsije širokom iglom). Tijekom ovog postupka, igla se koristi za uzimanje malo tkiva iz sumnjivog područja dojke. U mnogim slučajevima, ova biopsija se izvodi tijekom početnog slikovnog pregleda kako bi se ubrzala dijagnoza.
Ako biopsija otkrije kancerogeno tkivo, možda će biti potrebne dodatne slikovne pretrage i biopsije kako bi se odredio točan opseg bolesti. Ovaj dio dijagnostike pokazuje je li se tumor proširio na obližnje limfne čvorove ili druge dijelove tijela.
Liječnici će provesti dodatnu analizu stanica raka kako bi utvrditi podtip receptora.
Tretman
Kirurgija (operacija)
Kao i sve operacije, operacija tumora dojke je najuspješnija kada se izvodi od strane stručnjaka s velikim iskustvom u izvođenju određenog postupka. Naši kirurzi su među najvještijim i najpoznatijim u svijetu. Oni obavljaju veliki broj operacija tumora dojke svake godine, koristeći najmanje invazivne i najučinkovitije tehnike. Na početku liječenja, liječnici procjenjuju hoće li pacijent trebati rekonstruktivnu operaciju.
Neki će bolesnici prije kirurškog zahvata primati kemoterapiju ili ciljanu terapiju. Cilj tih tretmana je smanjiti tumor i sve zahvaćene limfne čvorove kako bi postupak i oporavak protekao što je lakše moguće za pacijenta. To također omogućuje timu za liječenje da procijeni kako je tumor reagirao na liječenje, što može biti važno za neke podvrste tumora dojke.
Razlikujemo dvije kategorije kirurških operacija: tumorektomija i mastektomija. Vaš kirurg će Vam preporučiti najbolju opciju na temelju veličine i lokacije tumora u dojkama, veličine same dojke i potrebe za zračenjem.
U tipičnoj operaciji tumorektomije, uklanjaju se tumor i mala količina okolnog normalnog tkiva. Tumorektomije su općenito ambulantni postupci i imaju kraće vrijeme oporavka. Nakon tih postupaka obično slijedi terapija zračenjem.
U tipičnoj operaciji mastektomije, uklanjaju se tumor i cijela dojka. Postoji nekoliko različitih vrsta mastektomije, uključujući postupke koji štede kožu dojke i bradavice/areola. Često se mastektomija i rekonstrukcija dojke mogu izvesti u istom postupku.
U nekim slučajevima se uklanjaju obje dojke što može pomoći spriječiti razvoj novog tumora dojke. Uklanjanje obje dojke se obično radi za pacijente koji su pod visokim rizikom za razvoj tumora dojke zbog obiteljske povijesti ili vlastitog genetskog profila, kao što je BRCA mutacija.
U tumorektomiji i mastektomiji, kirurzi također mogu ukloniti obližnje limfne čvorove. To su važni dijelovi limfnog sustava, koji pomaže tijelu u borbi protiv bolesti. Tumor dojke se može proširiti kroz obližnje limfne čvorove. Liječnici će proučavati one koji su uklonjeni kako bi se utvrdilo postoje li stanice tumora unutar čvorova. Ove informacije mogu pomoći u određivanju rizika od širenja bolesti na udaljene organe, kao i potrebe za kemoterapijom i zračenjem.
Radioterapija
Radioterapija koristi snažne energetske zrake pažljivo dizajnirane za uništavanje tumorskih stanica.
U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia, onkolozi i radioterapeuti su posvećeni isključivo brizi za pacijente s tumorom dojke što im omogućava veliko iskustvo pri dizajniranju planova liječenja.
Naši liječnici su prepoznati kao svjetski lideri u svom području.
Za bolesnika s tumorom dojke, zračenje se može koristiti prije operacije kako bi se smanjili veliki tumori ili nakon operacije kako bi se ubile sve preostale stanice tumora koje se ne mogu vidjeti golim okom. Također se može koristiti kao palijativno liječenje za smanjenje simptoma uzrokovanih širenjem tumora na druge dijelove tijela i poboljšanje kvalitete života pacijenta.
Zračenje se može dati u tkivo dojke oko područja gdje se tumor nalazio, kao i u obližnje limfne čvorove i u prsni koš. Nakon tumorektomije, pacijenti često primaju svakodnevno zračenje kroz tri do četiri tjedna. U nekim slučajevima može biti dovoljno zračenje jedan do dva tjedna. Kada su zahvaćeni limfni čvorovi ili je bila potrebna mastektomija, bolesnicima je obično potrebno šest tjedana radioterapije.
Tretmani zračenja za bolesnike s rakom dojke uključuju:
Terapija zračenjem moduliranom intenzitetom: IMRT koristi višestruke zrake zračenja s različitim intenzitetima kako bi tumoru pružio preciznu, visoku dozu zračenja.
Terapija volumetrijskim lukom: Vrsta IMRT, u VMAT terapiji, dio stroja koji ispaljuje zračenje rotira oko bolesnika u luku. Na taj način se tumor može zračiti preciznije i može se skratiti vrijeme izvođenja postupka.
Ubrzano djelomično zračenje dojki: Oblik brahiterapije, koristi radioaktivne pelete ili sjemenke za ubijanje stanica raka koje mogu ostati nakon tumorektomije.
Stereotaktična radioterapija tijela (SBRT): primjenjuje vrlo visoke doze zračenja, koristeći nekoliko zraka različitih intenziteta usmjerenih pod različitim kutovima kako bi precizno ciljala tumor.
SBRT povezuje CT snimke tumora sa softverom za planiranje liječenja za određivanje smjera i intenziteta snopa zračenja, izračunava tumorsko gibanje i anatomske promjene tijekom postupka liječenja.
Stereotaktička radioterapija tijela (SBRT), također poznata kao stereotaktička ablativna radioterapija, primjenjuje vrlo visoke doze zračenja, koristeći nekoliko snopova različitih intenziteta usmjerenih na različite kutove kako bi precizno ciljali tumor.
SBRT počinje s jednom ili više sesija planiranja liječenja CT-om, MR-om ili drugim naprednim tehnikama za snimanje kako bi se precizno mapirao položaj tumora. Slike se koriste za dizajniranje četverodimenzionalnog, prilagođenog plana liječenja koji određuje intenzitet i pozicioniranje snopa zračenja. Cilj je isporučiti najvišu moguću dozu za uništavanje tumorskih stanica dok se minimizira izloženost zdravih organa.
SBRT tretmani se obično daju u jednoj dozi ili do pet doza jednom dnevno, iako se to može razlikovati ovisno o vrsti i lokaciji tumora i pacijentu fizičkom stanju. Najbolji kandidati za ovaj postupak su pacijenti s malim, dobro definiranim tumorima koji ne mogu tolerirati operaciju.
Stereotaktička radiokirurgija: Stereotaktička radiokirurgija koja se najčešće koristi za liječenje karcinoma dojke koji se proširio na mozak. Stereotaktička radiokirurgija koristi desetke sitnih radijacijskih zraka za ciljanje tumora preciznom, visokom dozom zračenja.
Intraoperativna radioterapija (IORT, eng. intraoperative radiation therapy) - je intenzivno zračenje koje se primjenjuje tijekom operacije.
IORT omogućuje izravno zračenje ciljnog područja budući ga tijekom operacije vidimo te nam samim time omogućava točnu isporuku doze, što je posebno važno u vrijeme primarne rekonstrukcije dojke nakon tumorektomije, budući da se IORT izvodi prije nego što se tkivo dojke mobilizira u plastične svrhe. Koristi se za liječenje tumora koje je teško u potpunosti ukloniti tijekom operacije ili ukoliko postoji zabrinutost da su tumorske stanice zaostale nakon operacijskog zahvata. Korištenjem IORT-a se smanjuje izloženost okolnog zdravog tkiva zračenju te se skraćuje vrijeme liječenja. Osim toga, korištenje IORT-a ne uzrokuje dodatne nuspojave te, u konačnici, dovodi do boljih kozmetičkih rezultata (manje asimetrije). IORT neznatno produljuje kirurški zahvat, ali istovremeno značajno skraćuje trajanje postoperativne radioterapije.
Protonska terapija, ciljana terapija, kemoterapija, inhibitori angiogeneze
Gore navedene terapije nisu dostupne u Specijalnoj bolnici Radiochirurgia, ali se mogu koristiti za liječenje osoba s karcinomom dojke.
Protonska terapija isporučuje visoke doze zračenja te istovremeno štedi obližnje zdravo tkivo i vitalne organe.
Ciljana terapija zaustavlja ili usporava rast tumora ometajući molekule ili gene koje ga proizvode. Ciljanu terapiju primaju bolesnici čiji je tumor HER-2 pozitivan.
Kemoterapija se često daje prije operacije kako bi se smanjio tumor i pojednostavio postupak, a može se davati peroralno ili intravenski.
Inhibitori angiogeneze su lijekovi koji ometaju ili u potpunosti onemogućuju stvaranje krvnih žila potrebnih za “prehranu” i rast tumora.
