Transarterijska kemoembolizacija

TACE je zahvat koji izvodi intervencijski radiolog, najčešće za tumore jetre koji se ne mogu sigurno operirati ili ukloniti drugim metodama.
Tijekom zahvata tanki kateter (cijev) uvodi se kroz arteriju u preponi do arterija koje hrane tumor u jetri, a zatim se u te arterije ubrizga kombinacija kemoterapijskog lijeka i sitnih čestica koje blokiraju protok krvi.

Na taj način:

• kemoterapija dolazi direktno u tumor, u puno većoj koncentraciji nego kod klasične (sistemske) kemoterapije
• čestice (embolizacijski materijal) smanjuju dotok krvi, pa tumor ostaje bez kisika i hranjivih tvari.

Zdravo tkivo jetre obično prima krv i iz druge velike krvne žile (portalna vena), pa je manje pogođeno ovim zahvatom.
Cilj TACE postupka je usporiti rast tumora, smanjiti njegovu veličinu, ublažiti simptome i produljiti život, a nekim pacijentima pomoći da postanu kandidati za transplantaciju jetre ili druge zahvate.

Kod klasične (sistemske) kemoterapije lijek protiv raka ide u venu (infuzija ili injekcija) i putuje krvlju po cijelom tijelu.
To znači da:

• lijek djeluje na sve tumore, ali i na zdrave stanice, što uzrokuje brojne nuspojave (umor, gubitak kose, mučnina, pad imuniteta itd.)
• koncentracija lijeka u samom tumoru može biti ograničena.

Kod TACE postupka:

• lijek se usmjerava izravno u arterije koje hrane tumor u jetri
• koncentracija lijeka u tumoru je visoka, dok su sistemske nuspojave (na ostatak tijela) obično manje izražene.
• embolizacija (zatvaranje krvnih žila sitnim česticama) dodatno „napada“ tumor prekidom opskrbe krvlju.

TACE je dakle lokalni, ciljani oblik „kemoterapije + embolizacije“, a ne zamjena za sve oblike sistemske terapije – često se koristi kao jedna od faza liječenja u sklopu šireg plana.

Najčešća indikacija za TACE je hepatocelularni karcinom (HCC) – primarni rak jetre – u stadiju kada:

• tumor(i) nisu prikladni za kirurško uklanjanje
• bolest je ograničena na jetru, bez velikih metastaza izvan jetre
• jetra još ima dovoljno očuvanu funkciju (najčešće Child-Pugh A ili B).

TACE se može koristiti:

• kao palijativno liječenje za neoperabilni HCC – cilj je usporiti napredovanje bolesti i ublažiti simptome
• kao „most“ do transplantacije jetre – održavati pacijenta unutar kriterija za transplantaciju dok se čeka organ
• za smanjenje veličine i broja tumora („downstaging“) kod onih koji su početno izvan transplantacijskih kriterija.

Uz HCC, TACE se ponekad primjenjuje i kod metastaza u jetri iz drugih tumora (npr. kolorektalni rak), te kod nekih kolangiokarcinoma, ovisno o procjeni stručnog tima.

O zahvatu odlučuje multidisciplinarni tim (hepatolog, onkolog, radiolog, kirurg, anesteziolog), a u Hrvatskoj se TACE provodi u tercijarnim centrima i ustanovama koje imaju intervencijsku radiologiju i transplantacijski program.

Da – TACE zahvat uvijek djeluje na jetru, jer se lijek i embolizacija primjenjuju na njezine arterije.

Prije zahvata radi se detaljna procjena funkcije jetre (laboratorijske pretrage, Child-Pugh klasifikacija), jer je važno da jetra ima dovoljno rezervne funkcije da podnese postupak.
U pravilu, zahvat nastoji uništiti tumorsko tkivo i što više poštedjeti zdravo tkivo, ali se kod nekih pacijenata može privremeno pogoršati rad jetre (povišeni jetreni enzimi, umor, žutilo kože).

Vrlo rijetko može doći do ozbiljnog, akutnog zatajenja jetre, osobito ako je jetra bila jako oštećena i prije zahvata – zato se TACE ne provodi kod pacijenata s izrazito teškom cirozom (Child-Pugh C) ili značajnom portalnom hipertenzijom, osim u iznimnim okolnostima.

Prije zahvata slijedi nekoliko koraka:

• Krvne pretrage
  Provjerava se funkcija jetre i bubrega, vrijednosti krvne slike i zgrušavanje krvi, jer je važno da i jetra i bubrezi dobro rade i da nema prevelikog rizika od krvarenja.
• Slikovne pretrage
  CT ili MR s kontrastom treba biti učinjen unutar 30–60 dana prije zahvata, kako bi se točno vidjela veličina, broj i položaj tumora te arterije koje ih hrane.
• Lijekovi i alergije
  Potrebno je obavijestiti liječnika o svim lijekovima (uključujući antikoagulanse, antitrombocitne lijekove, biljne pripravke), kao i o alergijama, osobito na kontrastno sredstvo ili lijekove.
  Liječnik će vas uputiti hoće li trebati privremeno obustaviti neke lijekove (npr. lijekove za razrjeđivanje krvi).
• Post (ne jesti, ne piti)
  Uobičajeno je da se ne jede i ne pije 6–8 sati prije zahvata, zbog sigurnosti anestezije/sedacije.
• Organizacija dolaska i odlaska
  Budući da ćete nakon zahvata biti umorni i pod lijekovima, dobro je unaprijed dogovoriti da vas netko odveze kući i bude uz vas prvih dana.

Medicinski tim će vam objasniti sve korake i dati pisane upute – važno je da ih pažljivo slijedite.

TACE se obično izvodi u sali intervencijske radiologije, pod lokalnom anestezijom u preponi i laganom sedacijom, a ponekad i pod općom anestezijom, ovisno o ustanovi i pacijentu.

Tijek zahvata:

1. Uvođenje katetera
   Liječnik kroz mali rez u preponi uvodi tanki kateter u femoralnu arteriju (arteriju u preponi) i pod kontrolom rendgenskog uređaja (angiografija) vodi ga do jetrene arterije.
2. Angiografija
   Ubrizgava se kontrastni („radio-neprozirni“) lijek kako bi se jasno vidjele arterije koje opskrbljuju tumor i planiralo točno mjesto primjene lijeka.
3. Primjena lijeka i embolizacija
   Nakon što je kateter pozicioniran u arterije koje hrane tumor, ubrizgava se suspenzija koja sadrži kemoterapijski lijek i sitne čestice (embolizacijski materijal) ili kuglice koje polako otpuštaju lijek.
   Čestice djelomično zatvaraju te arterije, pa lijek ostaje „zarobljen“ u tumoru, a dotok krvi se smanjuje.
4. Uklanjanje katetera
   Po završetku primjene, kateter se pažljivo uklanja, a na mjesto uboda stavlja se pritisak i ponekad posebna „zatvaračka“ sprava da se spriječi krvarenje.

Sam zahvat obično traje od 1 do 2 sata, ovisno o složenosti anatomije arterija i broju tumorskih žarišta.
Nakon zahvata pacijent se prati u sobi za oporavak, a zatim na odjelu – u bolnici se obično ostaje 1–2 dana, ovisno o stanju.

Većina pacijenata nakon TACE zahvata ima blage do umjerene simptome tzv. „postembolizacijskog sindroma“:

• bol ili nelagoda u gornjem dijelu trbuha
• mučnina i povraćanje
• blago povišena temperatura i opći osjećaj „kao da ste prehlađeni“
• umor.

Ovi se simptomi u pravilu smiruju kroz nekoliko dana uz lijekove protiv bolova, mučnine i temperaturu.
Na mjestu uboda u preponi može se pojaviti manja modrica ili blaga oteklina, što je očekivano.

Općenito:

• većina pacijenata može se vratiti laganim aktivnostima nakon nekoliko dana
• potrebno je izbjegavati teže fizičke napore i dizanje tereta barem tjedan dana, po uputi liječnika
• daljnje planiranje (ponovna TACE, druge terapije, transplantacija) ovisi o kontrolnim nalazima.

Kontrolni CT ili MR obično se radi nekoliko tjedana nakon zahvata kako bi se procijenio odgovor tumora na liječenje.

Većina pacijenata prolazi TACE bez ozbiljnih komplikacija, ali kao i svaki medicinski zahvat, TACE nosi određene rizike.

Moguće komplikacije:

• jače krvarenje ili stvaranje velikog hematoma u preponi
• značajnija infekcija jetre ili žučnih putova, koja zahtijeva liječenje antibioticima
• ozbiljno, akutno zatajenje jetre (rijetko, ali ozbiljno)
• neciljana embolizacija – čestice ili lijek dospiju u druge arterije, pa mogu oštetiti zdravo tkivo (npr. žučne kanale, želudac)
• pogoršanje funkcije jetre kod bolesnika s izraženom cirozom.

Zbog toga se TACE ne preporučuje pacijentima s vrlo teškom bolešću jetre, trombozom portalne vene ili raširenom metastatskom bolešću izvan jetre, osim ako tim procijeni da korist nadmašuje rizik.

Nakon otpusta iz bolnice, važno je pratiti svoje stanje i odmah se javiti liječniku ili hitnoj službi ako se pojavi bilo koji od sljedećih znakova:

• jaka, nepopustljiva bol u trbuhu, osobito u gornjem desnom dijelu
• visoka temperatura (iznad 38 °C) koja ne pada uz lijekove
• izraženi zimica, tresavica ili osjećaj „teške infekcije“
• naglo žutilo kože i bjeloočnica (žutica)
• veliki otok, jaka bol ili vidljivo krvarenje u preponi
• iznenadna otežano disanje, bol u prsima ili gubitak svijesti (hitna situacija).

Vaš liječnik će vam na otpustu dati jasne upute i kontakt na koji se možete javiti u slučaju nedoumica ili zabrinutosti.