Zašto je gornji abdomen poseban izazov za radiokirurgiju
Abdomen je anatomski složeno područje, osobito gornji abdomen, gdje se nalaze želudac, dvanaesnik, tanko i debelo crijevo – strukture koje su izrazito osjetljive na zračenje. Uz to, u blizini se nalazi dijafragma, glavni mišić za disanje, pa su organi gornjeg abdomena tijekom svakog udaha i izdaha u stalnom pokretu. Procjenjuje se da je većina pomaka u abdomenu posljedica disanja, dok su peristaltika i drugi čimbenici manje izraženi. Ti pomaci mogu iznositi i nekoliko centimetara u svim smjerovima, što otežava precizno ciljanje tumora u uvjetima slobodnog disanja.
Kod nekih bolesnika pomaci se mogu pokušati smanjiti tehnikama zadržavanja daha (breath‑hold), pri čemu se zračenje provodi dok pacijent voljno zadrži udah ili izdah. Međutim, u praksi je teško postići da svaki put udah ili izdah budu identični, a dio bolesnika ovu tehniku teško podnosi ili ju nije moguće dovoljno pouzdano ponavljati. Uz to, stres i tjeskoba zbog same maligne bolesti mogu uzrokovati nadutost i dodatne varijacije položaja organa. U takvim situacijama, za sigurno i učinkovito liječenje potrebna je drugačija strategija upravljanja pokretima – radiokirurgija u totalnoj intravenskoj anesteziji.
Kada je indicirano SBRT liječenje abdomena u totalnoj intravenskoj anesteziji
Radiokirurško liječenje tumora abdomena u totalnoj intravenskoj anesteziji razmatra se kada u uvjetima slobodnog disanja ili uz voljno zadržavanje daha nije moguće sigurno isporučiti ablativnu dozu zračenja na tumorsku leziju. Nedovoljna doza zračenja povećava rizik da se bolest vrati na istom mjestu, stoga je za uspješnu „ablaciju” tumora važno postići dovoljno visoku biološki učinkovitu dozu u samom tumoru, uz što manju dozu na okolnim organima.
Odluku o provođenju radiokirurškog zračenja u totalnoj intravenskoj anesteziji donosi multidisciplinarni tim u kojem sudjeluju radioterapijski onkolog, medicinski fizičar, anesteziolog, radiolog, pulmolog, fizioterapeut i, prema potrebi, drugi stručnjaci. Najčešće se ovaj pristup razmatra u sljedećim situacijama: kada postoji veći broj lezija u istom organu ili regiji (tipično više od tri), kada su lezije vrlo voluminozne, kada je isti dio tijela već ranije radikalno zračen ili kada se tumor nalazi neposredno uz osjetljive strukture poput želuca, dvanaesnika ili drugih kritičnih organa.
Zašto se koristi totalna intravenska anestezija
Totalna intravenska anestezija i asistirana mehanička ventilacija u ovom kontekstu služi kao optimalna metoda za kontrolu disanja i pokreta organa tijekom radiokirurškog zahvata. Uz asistiranu kontroliranu mehaničku ventilaciju svaki udah ima isti volumen i tlak, pa je položaj dijafragme i unutarnjih organa iz tretmana u tretman gotovo identičan. Dodatno, pod djelovanjem anestezije usporava se peristaltika, što dodatno smanjuje pomicanje tumora i okolnih struktura.
U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb provedena su mjerenja pomaka tumora gušterače tijekom radiokirurgije u totalnoj intravenskoj anesteziji uz pomoć implantiranih elektromagnetskih markera. Utvrđeno je da su ukupni pomaci tumora u svim smjerovima bili reda veličine oko jednog milimetra, što u praksi znači da se zrači gotovo „nepokretna” meta. U takvim uvjetima moguće je sigurno primijeniti vrlo visoku, ablativnu dozu u jednoj frakciji, uz lokalnu kontrolu tumora veću od 98%.
Postupak totalne intravenske anestezije i asistirane mehaničke ventilacije u većine je bolesnika neinvazivan, budući da se koristi I‑Gel maska za dišne puteve. Endotrahealni tubus potreban je samo u manjem broju slučajeva, kada postoje medicinske indikacije. Detalje za pojedini slučaj objašnjava anesteziološki tim. Važno je naglasiti da se anestezija ne koristi zato da bi samu terapiju učinila bezbolnom – radiokirurški tretman zračenjem je i bez toga bezbolan – nego kako bi se omogućila maksimalna preciznost i učinkovitost liječenja.
Kako izgleda postupak – planiranje i tretman
Za radiokirurško liječenje tumora abdomena u totalnoj intravenskoj anesteziji pacijent prvo prolazi klinički pregled onkologa i anesteziološkog tima. Zatim je potrebno obaviti dva odvojena postupka, oba pod istim anesteziološkim uvjetima. Prvi je planiranje na CT simulatoru s tehnologijom kvantnog brojenja fotona (photon-counting CT – PCCT), koji omogućuje vrlo tanke presjeke i visoku kvalitetu slike uz nižu dozu zračenja. Drugi je sam terapijski zahvat na linearnom akceleratoru Varian Edge HyperSight.
Oba postupka izvode se u totalnoj intravenskoj anesteziji kako bi položaj tijela i unutarnjih organa tijekom planiranja i tijekom zračenja bio što sličniji. To je preduvjet da se visoka, ablativna doza može sigurno isporučiti u jednoj frakciji, uz minimalnu sigurnosnu marginu oko tumora.
Kontraindikacije i procjena prikladnosti
S onkološkog i radiokirurškog stajališta nema posebnih kontraindikacija za primjenu totalne intravenske anestezije – ona je prije svega pitanje anesteziološke sigurnosti i općeg stanja bolesnika. Potencijalne kontraindikacije mogu postojati kod osoba s izraženim srčanim ili plućnim bolestima, zbog kojih bi mehanička ventilacija i anestezija nosile povećan rizik. Stoga svaki bolesnik prije planiranja radiokirurgije u anesteziji prolazi klinički pregled anesteziološkog tima.
Ako se tijekom te procjene utvrdi da je rizik previsok, slučaj se ponovno razmatra na multidisciplinarnom timu i konziliju, gdje se procjenjuje mogućnost primjene drugih metoda radiokirurškog liječenja ili prilagodbe doze i tehnike. U takvim situacijama očekivana učinkovitost liječenja može biti nešto manja, ali se istodobno čuva sigurnost bolesnika kao osnovni prioritet.
Što znači liječenje na Varian Edge HyperSight uređaju
Linearni akcelerator Varian Edge HyperSight spada u sam vrh radiokirurške tehnologije. Riječ je o iznimno preciznom i pouzdanom uređaju koji prolazi učestale geometrijske i dozimetrijske provjere, a u kliničkoj praksi omogućuje milimetarsku točnost isporuke doze. U kombinaciji s naprednim sustavima za optičko praćenje položaja tijela, imobilizaciju i on‑line snimanje, Edge omogućuje konformalnu isporuku vrlo visokih doza zračenja uz minimalne sigurnosne margine oko tumora.
HyperSight sustav za CBCT snimanje omogućuje da se neposredno prije tretmana, u uvjetima anestezije i mehaničke ventilacije, napravi kontrolno snimanje trbuha s kvalitetom slike bliskom dijagnostičkom CT‑u. Na temelju te snimke potvrđuje se da je položaj tumora u potpunosti sukladan planu; ako se uoči bilo kakvo odstupanje, položaj se precizno korigira prije početka zračenja. Time se osigurava da ablativna doza bude isporučena upravo u ciljnu leziju, uz maksimalnu poštedu okolnog zdravog tkiva.
Za bolesnika to znači da se u vrlo malom broju dolazaka (često samo jednom) može provesti visoko učinkovito, ali istodobno sigurno liječenje tumora u anatomskom području koje je inače vrlo zahtjevno za radioterapiju, zahvaljujući kombinacijo vrhunske tehnologije, iskusnog multidisciplinarnog tima i pažljivo planiranog anesteziološkog pristupa.
