Kirurško liječenje mezotelioma pleure

Mezoteliom je rijedak, agresivan tumor koji nastaje iz mezotelnih stanica ovojnica tjelesnih šupljina, najčešće iz pleure – ovojnice koja obavija pluća i unutarnju stranu prsnog koša. Pleuralni mezoteliom obično je povezan s dugotrajnom izloženošću azbestu, uz razdoblje latencije od 30 do 50 godina.
Pleura omogućuje glatko klizanje pluća pri disanju, a kod mezotelioma se zadebljava i ispunjava tumorskim tkivom, što uzrokuje bol, otežano disanje i nakupljanje tekućine oko pluća (pleuralni izljev). Tumor se može širiti po cijeloj površini pleure i u okolne strukture (dijafragma, perikard, stijenka prsnog koša, limfni čvorovi).
Uklanjanje zahvaćene pleure i tumorske mase kod odabranih bolesnika može smanjiti simptome te kao dio multimodalnog liječenja (kirurgija, kemoimunoterapija i radioterapija), doprinijeti produljenju preživljenja.
 

Glavni rizični čimbenik za razvoj pleuralnog mezotelioma je udisanje azbestnih vlakana, osobito kod osoba koje su radile u brodogradnji, građevini, industriji izolacijskih materijala ili rudnicima azbesta. Azbestna vlakna se zadržavaju u plućima i pleuri, potiču kroničnu upalu i nakon više desetljeća mogu dovesti do nastanka tumora.

Dodatni čimbenici uključuju genetsku sklonost i moguće djelovanje drugih mineralnih vlakana ili zračenja, iako je u većine bolesnika izloženost azbestu najvažniji podatak. Ne postoji pouzdan način potpune prevencije mezotelioma, ali izbjegavanje profesionalne i okolišne izloženosti azbestu značajno smanjuje rizik.

Tumor najčešće uzrokuje:

• otežano disanje zbog pleuralnog izljeva i ograničene pokretljivosti pluća
• bol u prsima zbog infiltracije pleure i stijenke prsnog koša
• umor, gubitak težine i opće loše stanje.

Dijagnostika mezotelioma uključuje kombinaciju snimanja i invazivnih postupaka:

• CT prsnog koša otkrivaju zadebljanje pleure, pleuralni izljev i proširenost bolesti.
• PET/CT mogu pomoći u procjeni lokalne invazije i udaljenih metastaza.
• Torakoskopija (VATS) omogućuje neposredan uvid u pleuralnu šupljinu, uzimanje biopsija i ponekad palijativne zahvate (pleurodeza, parcijalna pleurektomija).

Simptomi se mogu ublažavati:

• ponavljanim drenažama pleuralne tekućine
• pleurodeza, najčešće talkom, da bi se spriječilo ponovno nakupljanje izljeva
• analgeticima, uključujući opioide, i po potrebi palijativnom radioterapijom na bolna područja.

Kod odabranih bolesnika s lokalno ograničenom bolešću razmatra se kirurško liječenje u sklopu multimodalnog onkološkog pristupa, najčešće u kombinaciji s kemoimunoterapijom i radioterapijom. 

Kirurške opcije uključuju pleurektomiju/dekortikaciju (P/D) i ekstrapleuralnu pneumonektomiju (EPP).

Za razliku od palijativnih postupaka koji samo ublažavaju simptome, radikalnije torakalne operacije imaju cilj ukloniti što je moguće više tumorske mase. Najčešće se koriste:

• Pleurektomija/dekortikacija (P/D): odstranjuje se parijetalna i visceralna pleura zahvaćena tumorom uz očuvanje pluća.
• Ekstrapleuralna pulmektomija (EPP): u jednom bloku uklanja se pleura, cijelo zahvaćeno pluće, dijelovi perikarda i hemidijafragme, uz njihovu rekonstrukciju.

Potencijalne prednosti ovih zahvata:

• smanjenje simptoma (dispneja, bol) uklanjanjem tumorske mase i izljeva
• poboljšanje kvalitete života kod nekih bolesnika
• mogućnost produljenja preživljenja kada je operacija dio multimodalnog liječenja.

P/D je poštedniji zahvat (čuva pluće) i povezan je s manjim perioperativnim mortalitetom u odnosu na EPP, dok EPP može pružiti najbolju lokalnu kontrolu bolesti kod pažljivo odabranih bolesnika.

Kirurško liječenje mezotelioma primjenjuje se samo kod pažljivo odabranih bolesnika, jer je riječ o opsežnim i zahtjevnim zahvatima. O prikladnosti za operaciju odlučuje multidisciplinarni tim (torakalni kirurg, onkolog, radiolog, pulmolog, anesteziolog) na temelju:

• općeg stanja i funkcionalne sposobnosti bolesnika
• funkcije pluća i srca
• proširenosti bolesti (imaging, PET/CT) – idealno lokalno ograničene bolesti na jedan hemitoraks
• histološkog tipa tumora (češće se razmatra operacija kod epiteloidnog i bifazičnog tipa).

Zahvati poput P/D i osobito EPP nisu prikladni za bolesnike s teškim komorbiditetima, lošom plućnom funkcijom ili vrlo uznapredovalom, difuzno proširenom bolešću. U takvim slučajevima prednost imaju palijativne mjere i sistemsko liječenje.

Tipične pripreme prije torakalne operacije mezotelioma uključuju:

• laboratorijske pretrage, EKG, rendgen i CT prsnog koša, funkcijsko ispitivanje pluća i kardiološku obradu prema potrebi
• razgovor s torakalnim kirurgom o vrsti zahvata (P/D ili EPP), mogućim rizicima i koristi, uz potpisivanje pisane suglasnosti
• procjenu anesteziologa te planiranje perioperativne analgezije i intenzivne skrbi.

Kirurg može preporučiti:

• prestanak pušenja nekoliko tjedana prije operacije kako bi se smanjio rizik plućnih komplikacija
• prilagodbu ili privremeni prekid lijekova za razrjeđivanje krvi (antikoagulansi, antitrombocitni lijekovi) u dogovoru s nadležnim liječnicima
• regulaciju kroničnih bolesti (šećerna bolest, hipertenzija) prije zahvata
• organiziranje pomoći kod kuće nakon otpusta iz bolnice.

Prema uputama dobit ćete informacije kada zadnji put smijete jesti i piti prije operacije te koje lijekove smijete uzeti na dan zahvata.

Tijekom operacije kirurg se može suočiti sa širim ili dubljim širenjem tumora, krvarenjem ili tehničkim poteškoćama koje onemogućuju dovršetak planiranog opsega resekcije. U tom slučaju može biti potrebno:

• smanjiti opseg zahvata (npr. parcijalna pleurektomija ili samo palijativni zahvat)
• prijeći na opsežniji zahvat (npr. iz poštedne resekcije u prošireni zahvat) ako je to sigurnije i onkološki opravdano.

Ovakve odluke kirurg donosi u interesu sigurnosti bolesnika, ponekad tek tijekom same operacije kada su sve strukture jasno vidljive. Promjena plana operacije ne smatra se komplikacijom, već stručnom procjenom kojom se nastoji postići najbolji mogući ishod u danim okolnostima.

Torakalne operacije zbog mezotelioma (osobito P/D i EPP) spadaju u velike zahvate, pa je određena razina postoperativne boli i umora očekivana. U prvim danima nakon operacije:

• bit ćete zbrinuti u jedinici intenzivnog liječenja ili nadzora
• imat ćete jedan ili više torakalnih drenova radi drenaže zraka i tekućine iz prsne šupljine
• dobit ćete lijekove protiv bolova (multimodalna analgezija, često uključuje regionalne tehnike).

Kad se stanje stabilizira i drenovi se odstrane, nastavlja se oporavak na odjelu uz:

• poticanje ranog ustajanja i hodanja
• vježbe disanja i fizioterapiju za širenje pluća i prevenciju upale
• postupno uvođenje prehrane prema toleranciji.

Duljina boravka u bolnici ovisi o opsegu zahvata, općem stanju i mogućim komplikacijama, ali često je riječ o više dana, a nakon EPP-a i dulje. Povratak svakodnevnim aktivnostima je postupan i može trajati nekoliko tjedana do mjeseci, ovisno o vrsti operacije i tipu posla.

Kontrolni pregled kod kirurga i onkologa planira se u prvim tjednima nakon otpusta, uz daljnje onkološko liječenje (kemoterapija, po potrebi radioterapija) prema dogovoru multidisciplinarnog tima.

Kao i svaka velika torakalna operacija, i operacije mezotelioma nose rizik komplikacija, iako se većina zahvata provodi bez težih problema, osobito u iskusnim centrima. Moguće komplikacije uključuju:

• krvarenje tijekom ili nakon operacije
• infekciju rane, upalu pluća ili infekciju pleuralnog prostora
• produljeni protok zraka iz pluća i pneumotoraks
• tromboembolijske događaje (krvni ugrušci, plućna embolija)
• srčane komplikacije (aritmije, opterećenje srca)
• respiratornu insuficijenciju, osobito kod smanjene plućne rezerve.

Kod ekstrapleuralne pulmektomije rizici su veći zbog uklanjanja cijelog plućnog krila, pa se ova metoda primjenjuje kod ograničenog broja bolesnika u centrima s velikim iskustvom. Unatoč ozbiljnosti bolesti, studije pokazuju da je stopa kirurških komplikacija prihvatljiva kada zahvate izvode adekvatno educirani timovi i kada je bolesnik pažljivo odabran.

Odmah kontaktirajte svog nadležnog liječnika ili kirurga, odnosno hitnu službu, ako nakon otpusta iz bolnice primijetite:

• trajnu ili povišenu temperaturu (osobito iznad 38,5–39 °C)
• pojačano crvenilo, oteklinu ili gnojna sekrecija iz rane na prsima
• naglo pogoršanje boli u prsima ili otežano disanje, osjećaj gušenja
• jak, novonastali kašalj, iskašljavanje krvi ili izrazitu zaduhu
• trajnu mučninu, povraćanje ili nemogućnost unosa hrane i tekućine
• znakove tromboze (bol, oticanje i crvenilo noge) ili iznenadnu bol u prsima s kratkim dahom.

Rano prepoznavanje i liječenje komplikacija može značajno poboljšati ishod i ubrzati vaš oporavak.

Javite nam se bez odgađanja radi procjene i dogovora termina zahvata. Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju putem maila, prateći ove upute, i dobit ćete odgovor u najkraćem mogućem roku s mišljenjem našeg multidisciplinarnog tima, eventualnim dodatnim uputama i prijedlogom termina ako procijenimo da ste kandidat za postupak.

• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Ako vam je jednostavnije javiti se telefonom, slobodno nas nazovite – imajte na umu da zbog velikog broja poziva ponekad može trebati malo pričekati na javljanje naših administratora.

• Telefon: +385 1 400 8050