Ekstripacija i resekcija tumora medijastinuma (da Vinci robotska kirurgija uz photon‑counting CT)

Medijastinum je središnji dio prsnog koša smješten između pluća, u kojem se nalaze srce, velike krvne žile, dušnik, jednjak, limfni čvorovi te različite žlijezde i živci. Tumori medijastinuma su tvorbe koje nastaju u tom prostoru i mogu biti benigni (dobroćudni) ili maligni (zloćudni). U tu skupinu spadaju, primjerice, tumori timusa (timomi), limfomi, neurogeni tumori, ciste i druge mase.

Kod mnogih bolesnika tumori medijastinuma u početku ne uzrokuju tegobe i otkrivaju se slučajno na rendgenskoj snimci ili CT‑u. Kako rastu, mogu pritiskati okolne strukture pa se javljaju simptomi poput boli u prsima, kašlja, zaduhe, promuklosti, otežanog gutanja, osjećaja pritiska iza prsne kosti ili poremećaja srčanog ritma.

U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb tumori medijastinuma se dijagnosticiraju i planiraju za operaciju uz pomoć najsuvremenijeg photon‑counting CT uređaja (PCCT), a kirurški se uklanjaju minimalno invazivno, uz pomoć da Vinci robotskog kirurškog sustava.

Tegobe nastaju ponajprije zbog smještaja tumora u ograničenom prostoru između pluća i ključnih organa. Ovisno o lokaciji i veličini, tumor medijastinuma može:

• pritiskati dušnik ili bronhe (kašalj, zaduha, stridor)
• pritiskati jednjak (otežano gutanje, osjećaj “knedle” iza prsne kosti)
• utjecati na srce i velike krvne žile (osjećaj pritiska, aritmije, ponekad oticanje lica i ruku)
• izazivati bol u prsima ili nelagodu pri naporu.

Osim mehaničkog pritiska, pojedini tumori mogu imati i sistemske učinke (npr. timomi u sklopu autoimunih bolesti). Kod malignih tumora postoji opasnost lokalnog širenja i/ili metastaziranja, zbog čega je pravodobna dijagnostika i kirurško liječenje, kada je to moguće, osobito važno.

Dijagnostička obrada obično započinje rendgenskom snimkom prsnog koša, a nastavlja se detaljnim slikovnim pretragama:

• CT prsnog koša – u Radiochirurgiji Zagreb koristi se photon-counting CT uređaj nove generacije
• po potrebi MR prsnog koša
• PET/CT kod sumnje na zloćudne tumore
• dodatne pretrage (npr. biopsija pod kontrolom CT‑a ili endoskopski zahvati).

Photon‑counting CT (PCCT) direktno broji pojedinačne X‑zrake i mjeri njihovu energiju, što omogućuje slike vrlo visoke prostorne i kontrastne rezolucije uz manju dozu zračenja. To kirurzima i radiolozima daje:

• iznimno precizan prikaz veličine, oblika i strukture tumora
• detaljan uvid u odnos tumora prema srcu, velikim krvnim žilama, živcima, dušniku i jednjaku
• bolju diferencijaciju tkiva i prepoznavanje karakteristika koje upućuju na benignu ili malignu prirodu.

Na temelju tih podataka multidisciplinarni tim (torakalni kirurg, onkolog, radiolog, pulmolog, anesteziolog) odlučuje o najboljem pristupu: praćenju, biopsiji, kirurgiji, kombinaciji kirurškog i onkološkog liječenja ili drugim metodama (npr. radioterapija, kemoterapija kod limfoma).

Kod većine lokaliziranih tumora medijastinuma kirurško odstranjenje (ekstripacija ili resekcija tumora) je temeljni dio liječenja. Cilj je potpuno ukloniti tumor uz očuvanje okolnih vitalnih struktura. Photon‑counting CT i da Vinci robotski sustav pritom imaju ključnu ulogu:

Photon‑counting CT:

• omogućuje iznimno detaljan prikaz tumora i svih susjednih struktura
• smanjuje šum i artefakte, povećava kontrast između tumora i okolnog tkiva
• pomaže u preciznom planiranju pristupa, položaja portova i opsega resekcije.

da Vinci robotski sustav:

• omogućuje trodimenzionalni, uvećani prikaz operacijskog polja visoke rezolucije
• prenosi fine pokrete ruke kirurga na instrumente koji se savijaju i rotiraju više od ljudske ruke, što je od posebne važnosti u uskom prostoru medijastinuma
• omogućuje izvođenje zahvata kroz nekoliko malih rezova, bez klasičnog otvaranja prsnog koša i razmicanja rebara.

Za pacijenta to znači:

• minimalno invazivni zahvat sa smanjenom traumom tkiva
• potencijalno manju bol nakon operacije i brži oporavak
• kraći boravak u bolnici u usporedbi s klasičnom torakotomijom
• visoku preciznost resekcije, što je važno i za benigno i za zloćudno tkivo.

Robotski pristup osobito se pokazao pogodnim za tumore prednjeg medijastinuma (npr. timomi) i odabrane tumore srednjeg i stražnjeg medijastinuma.

Odluku o operaciji donosi multidisciplinarni tim nakon kompletne obrade. Kirurško odstranjenje tumora medijastinuma najčešće se razmatra kada:

• je tumor lokaliziran i tehnički resektabilan
• uzrokuje simptome zbog pritiska na okolne strukture
• postoji sumnja ili potvrda zloćudne prirode
• se radi o tumoru (npr. timomu) gdje je kompletna resekcija važan dio onkološkog liječenja.

Pri procjeni kandidata u obzir se uzimaju:

• veličina, položaj i odnosi tumora na photon-counting CT/MR‑u
• funkcija pluća i srca
• opće stanje i druge bolesti
• procjena koristi operacije u odnosu na rizike.

Robotski pristup da Vinci sustavom primjenjuje se kada veličina i položaj tumora te anatomski odnosi to dopuštaju; kod izrazito velikih tumora, tumora čvrsto sraslih s velikim krvnim žilama ili srcem, ponekad je bolji izbor klasična operacija ili kombinirani pristup.

Prije operacije tumora medijastinuma provodi se cjelovita prijeoperacijska obrada:

• laboratorijske pretrage
• biopsija
• EKG i po potrebi kardiološka obrada
• photon‑counting CT prsnog koša (i/ili MR, PET/CT) radi preciznog planiranja
• testovi plućne funkcije
• anesteziološki pregled
• eventualna dodatna pulmološka ili onkološka obrada.

Pacijent dobiva jasne upute o lijekovima (osobito onima za razrjeđivanje krvi) i prestanku pušenja.

Unatoč detaljnom planiranju na photon-counting CT‑u, ponekad se tek tijekom operacije pokaže da je tumor čvršće srasao s vitalnim strukturama ili da se radi o opsežnijem zahvatu nego što se očekivalo. U takvim situacijama kirurg može:

• proširiti pristup (npr. dodati pomoćni rez)
• promijeniti planirani zahvat (npr. širi opseg resekcije ili rekonstrukcija okolnih struktura)
• u rijetkim slučajevima prijeći s robotskog na otvoreni pristup (torakotomiju) radi sigurnijeg dovršetka zahvata.

Sve odluke donose se tijekom operacije uz stalnu procjenu sigurnosti pacijenta i nastojanje da se tumor u potpunosti ukloni uz minimalan rizik.

Nakon operacije pacijent se smješta u jedinicu za oporavak, a po potrebi i u jedinicu intenzivnog liječenja radi nadzora vitalnih funkcija. Uobičajeno je:

• postavljanje torakalnog drena
• primjena lijekova protiv bolova
• rana respiratorna fizioterapija i vježbe disanja
• poticanje ranog ustajanja i hodanja.

Duljina boravka u bolnici ovisi o opsegu operacije, vrsti tumora, općem stanju i eventualnim komplikacijama, ali kod većine robotskih zahvata kraća je nego kod klasičnih otvorenih operacija. Povratak lakšim dnevnim aktivnostima očekuje se unutar nekoliko tjedana, uz postupno povećanje opterećenja prema preporuci kirurga.

Kontrolni pregledi uključuju klinički pregled, kontrolne slikovne pretrage i, prema potrebi, daljnju onkološku obradu (npr. kod timoma ili drugih zloćudnih tumora).

Kao i svi zahvati u prsnom košu, i operacije tumora medijastinuma nose određene rizike, iako se uz kvalitetnu pripremu i minimalno invazivni pristup većina pacijenata oporavi bez težih komplikacija. Moguće komplikacije uključuju:

• krvarenje
• infekciju rane ili infekciju u prsnoj šupljini
• ozljedu susjednih struktura (pluće, krvne žile, živci)
• atelektaze ili upalu pluća
• poremećaje srčanog ritma
• stvaranje krvnih ugrušaka (duboka venska tromboza, plućna embolija).

Uporaba photon‑counting CT‑a i da Vinci robotskog sustava pomaže u boljem planiranju i preciznijem izvođenju zahvata, čime se smanjuje rizik od komplikacija, ali ga ne može potpuno ukloniti.

Nakon otpusta iz bolnice potrebno je odmah kontaktirati liječnika ili kirurga ako se pojavi:

• povišena temperatura ili zimica
• pojačana bol koja se ne smiruje propisanim lijekovima
• otežano disanje ili naglo pogoršanje zaduhe
• jak ili trajan kašalj
• crvenilo, otok ili iscjedak iz operacijske rane
• nemogućnost uzimanja hrane ili tekućine, trajna mučnina ili povraćanje
• bolno oticanje noge ili iznenadna bol u prsima.

Rano javljanje liječniku važno je za pravovremeno prepoznavanje i liječenje mogućih komplikacija te za siguran i što brži oporavak nakon zahvata.

Razmišljate o minimalno invazivnom zahvatu uz pomoć Da Vinci robotskog sustava u Radiochirurgiji Zagreb? Naš tim iskusnih kirurga i onkologa stoji vam na raspolaganju za procjenu nalaza, drugo mišljenje i dogovor termina operacije.

• Telefon: +385 1 400 8050
• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju ili nas nazovite – zajedno ćemo procijeniti jeste li kandidat za Da Vinci robotsku kirurgiju i predložiti optimalan plan liječenja.