Ekstripacija i resekcija bronhogenih, perikardijalnih i drugih medijastinalnih cista (da Vinci robotska kirurgija uz photon‑counting CT)

Bronhogene, perikardijalne i druge medijastinalne ciste su najčešće benigni (nekancerozni) patološki džepovi ispunjeni tekućinom ili gustim sadržajem, smješteni u području medijastinuma (središnjeg dijela prsnog koša), uz dišne putove, srce, velike krvne žile ili jednjak. Mogu biti prisutne od rođenja (kongenitalne) ili se razviti kasnije.

Dugo vremena mnoge ciste ne uzrokuju nikakve tegobe i otkrivaju se slučajno prilikom rendgenskog ili CT snimanja. Kada porastu ili pritišću okolne strukture, mogu uzrokovati simptome poput boli u prsima, kašlja, zaduhe, smetnji gutanja, osjećaja pritiska iza prsne kosti ili poremećaja srčanog ritma (osobito kod većih perikardijalnih cista).

U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb ove se promjene dijagnosticiraju i prate uz pomoć najsuvremenijeg photon‑counting CT‑a (PCCT), a kod bolesnika kod kojih je potrebno operacijsko liječenje, ciste se minimalno invazivno uklanjaju (ekstripiraju ili reseciraju) uz pomoć da Vinci robotskog kirurškog sustava.

Tegobe nastaju ponajprije zbog položaja ciste u uskom prostoru prsnog koša. Kako cista raste, može pritiskati:

• dišne putove, što dovodi do kašlja, otežanog disanja ili ponavljanih infekcija
• jednjak, što uzrokuje poteškoće pri gutanju
• srce i perikard, što može dovesti do osjećaja pritiska ili poremećaja srčanog ritma
• velike krvne žile, što u rijetkim slučajevima može izazvati hemodinamske smetnje.

Ciste se mogu i inficirati ili prokrvariti, što dovodi do naglog pogoršanja simptoma. Iako su najčešće benigne, nerijetko je teško s potpunom sigurnošću isključiti zloćudnost samo na temelju slikovnih pretraga, pa je kirurško uklanjanje često preporuka – osobito kod većih, simptomatskih ili rastućih cista.

Dijagnostika obično započinje rendgenskom snimkom prsnog koša, a nastavlja se detaljnijom slikovnom obradom:

• CT prsnog koša, u Radiochirurgiji Zagreb photon-counting CT (PCCT)
• po potrebi MR prsnog koša ili dodatne pretrage.

Photon-counting CT je nova generacija CT tehnologije koja broji pojedinačne X‑zrake i stvara slike vrlo visoke prostorne i kontrastne rezolucije uz nižu dozu zračenja. To omogućuje:

• precizno određivanje veličine, položaja i sadržaja ciste
• jasno razlikovanje ciste od drugih tvorbi (tumor, aneurizma i sl.)
• detaljan prikaz odnosa ciste prema srcu, velikim krvnim žilama, živcima, dušniku i jednjaku.

Na temelju nalaza, torakalni kirurg procjenjuje treba li cistu:

• samo pratiti (kod malih, asimptomatskih i stabilnih cista)
• kirurški ukloniti (ekstripacija ili resekcija ciste)
• dodatno dijagnostički obraditi.

Kirurško liječenje u našoj ustanovi provodi se minimalno invazivno, najčešće robotski uz da Vinci sustav, kroz male rezove na prsnom košu.

Cilj operacije je potpuno uklanjanje ciste (ekstripacija – “ljuštenje” ciste s kapsulom iz okolnog tkiva ili resekcija dijela tkiva s cistom) uz maksimalno očuvanje okolnih struktura. Photon‑counting CT i da Vinci robotski sustav pritom imaju ključnu ulogu:

Photon‑counting CT (PCCT):

• pruža izrazito detaljan, “čist” prikaz ciste i svih važnih susjednih struktura
• omogućuje precizno planiranje mjesta rezova, smjera pristupa i opsega resekcije
• smanjuje potrebu za dodatnim pretragama i povećava sigurnost planiranja.

da Vinci robotski sustav:

• omogućuje trodimenzionalni prikaz operacijskog polja visoke rezolucije
• pruža kirurgu iznimno precizne, stabilne pokrete instrumenata s velikim rasponom pokreta u uskom prostoru medijastinuma
• omogućuje operaciju kroz male rezove (minimalno invazivno), što smanjuje bol, ožiljak i ubrzava oporavak u usporedbi s klasičnom torakotomijom.

Za bolesnika to znači:

• manju traumu tkiva i potencijalno manju postoperativnu bol
• kraći boravak u bolnici
• brži povratak svakodnevnim aktivnostima
• vrlo precizno i poštedno uklanjanje ciste uz maksimalnu sigurnost.

Odluka o operaciji donosi se individualno, nakon analize:

• veličine, položaja i izgleda ciste na photon-counting CT‑u/MR‑u
• prisutnosti simptoma (bol, kašalj, zaduha, smetnje gutanja, aritmije)
• trenda rasta (povećava li se cista s vremenom)
• dobi i općeg stanja bolesnika
• funkcije pluća i srca te drugih pridruženih bolesti.

Kirurško uklanjanje obično se preporučuje:

• kod simptomatskih cista (bronhogenih, perikardijalnih i drugih medijastinalnih cista)
• kod cista koje rastu ili postaju upitne po izgledu
• kada postoji sumnja da bi promjena mogla biti nešto drugo (npr. tumor)
• kod većih cista koje prijete okolnim strukturama.

Kod malih, slučajno otkrivenih i potpuno asimptomatskih cista, ponekad je moguće odlučiti se za redovito praćenje uz slikovne kontrole.

Prije operacije provodi se standardna prijeoperacijska obrada:

• laboratorijske pretrage
• EKG i po potrebi kardiološka obrada
• photon‑counting CT prsnog koša (i/ili MR) radi preciznog planiranja
• testovi plućne funkcije
• anesteziološki pregled.

Pacijent dobiva jasne upute o:

• lijekovima koje treba nastaviti, prilagoditi ili privremeno prekinuti (osobito lijekovi za razrjeđivanje krvi)
• prestanku pušenja (ako je moguće) radi smanjenja rizika plućnih komplikacija.

Unatoč detaljnoj pripremi, tek tijekom zahvata ponekad se pokaže da je cista čvršće srasla s okolnim strukturama ili da je položaj složeniji nego što se činilo na pretragama. U takvim slučajevima kirurg može:

• proširiti pristup (npr. iz potpuno robotskog pristupa prijeći na pomoćni rez)
• promijeniti opseg zahvata (npr. učiniti širu resekciju okolnog tkiva)
• u rijetkim slučajevima odustati od poštedne, minimalno invazivne metode i dovršiti operaciju klasičnom torakotomijom, ako je to sigurnije za bolesnika.

Ove odluke uvijek se donose tijekom zahvata u interesu sigurnosti i potpunog zbrinjavanja ciste.

Nakon operacije bolesnik se u početku nadzire u jedinici za oporavak, a po potrebi i u jedinici intenzivnog liječenja. Uobičajeno je:

• prisutnost torakalnog drena (ovisno o lokaciji i opsegu zahvata)
• primjena lijekova protiv bolova
• rana respiratorna fizioterapija i vježbe disanja.

Duljina boravka u bolnici ovisi o veličini ciste, opsegu zahvata i tijeku oporavka, ali kod većine minimalno invazivnih robotskih zahvata radi se o nekoliko dana. Većina pacijenata se u roku od nekoliko tjedana vraća lakšim svakodnevnim aktivnostima, uz postupno povećanje napora prema uputama kirurga.

Kontrolni pregledi nakon operacije služe za praćenje cijeljenja rane, provjeru plućne funkcije i po potrebi kontrolne slikovne pretrage, kako bi se potvrdilo da nema recidiva ili novih promjena.

Kao i kod ostalih torakalnih zahvata, i kod ekstripacije/resekcije cista moguće su komplikacije, iako se u većine bolesnika zahvat provodi bez težih problema. Moguće komplikacije uključuju:

• krvarenje
• infekciju rane ili infekciju u prsnoj šupljini
• produljeni protok zraka iz pluća (ako je zahvat zahvatio plućno tkivo)
• atelektaze ili upalu pluća
• poremećaje srčanog ritma, osobito kod zahvata blizu srca/perikarda
• stvaranje krvnih ugrušaka (tromboza, plućna embolija).

Kombinacija preciznog photon-counting CT planiranja i minimalno invazivnog da Vinci pristupa pomaže u smanjenju rizika i omogućuje bolju kontrolu nad finim strukturama u medijastinumu, ali ih ne može potpuno isključiti.

Nakon otpusta iz bolnice potrebno je odmah kontaktirati liječnika ili kirurga ako se pojavi:

• povišena temperatura ili zimica
• pojačana bol koja se ne smiruje propisanim lijekovima
• otežano disanje ili naglo pogoršanje zaduhe
• jak ili trajan kašalj
• crvenilo, otok ili iscjedak iz kirurške rane
• nemogućnost uzimanja hrane ili tekućine, trajna mučnina ili povraćanje
• bolno oticanje noge ili iznenadna bol u prsima.

Pravodobno javljanje liječniku presudno je za rano prepoznavanje i liječenje mogućih komplikacija te za siguran oporavak nakon zahvata.

Razmišljate o minimalno invazivnom zahvatu uz pomoć Da Vinci robotskog sustava u Radiochirurgiji Zagreb? Naš tim iskusnih kirurga i onkologa stoji vam na raspolaganju za procjenu nalaza, drugo mišljenje i dogovor termina operacije.

• Telefon: +385 1 400 8050
• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju ili nas nazovite – zajedno ćemo procijeniti jeste li kandidat za Da Vinci robotsku kirurgiju i predložiti optimalan plan liječenja.