Atipične (netipične) resekcije pluća – klinaste i slične poštedne resekcije

Atipične (netipične) resekcije pluća su zahvati kod kojih se odstranjuje manji, ciljani dio plućnog tkiva koji ne odgovara cijelom anatomskom segmentu ili režnju. Najčešći oblik atipične resekcije je klinasta resekcija, kod koje se uklanja “klinast” komad pluća s promjenom i uskim pojasom zdravog tkiva oko nje.

Ovakvi zahvati koriste se za liječenje ili dijagnostiku manjih čvorova i lezija u plućima – primjerice kod sumnje na karcinom pluća u ranom stadiju, kod određenih benignih promjena ili infekcija te kada je važno očuvati što više funkcionalnog plućnog tkiva. U usporedbi s većim zahvatima (lobektomija, bilobektomija), atipične resekcije su poštednije i prikladne su kod manjih lezija i/ili bolesnika sa smanjenom plućnom rezervom.

U Specijalnoj bolnici Radiochirurgia Zagreb planiranje i izvođenje ovakvih zahvata dodatno je unaprijeđeno korištenjem najsuvremenijeg photon‑counting CT‑a (PCCT) te robotskog kirurškog sustava da Vinci, koji zajedno omogućuju iznimno preciznu dijagnostiku i minimalno invazivan operacijski pristup.

Promjene u plućima (čvorići, sjene, lezije) mogu biti posljedica različitih stanja – od benignih promjena i upala do ranog karcinoma pluća ili metastaza. Često su bez simptoma i otkrivaju se slučajno na rendgenskoj ili CT snimci. Kod dijela bolesnika mogu se javiti kašalj, otežano disanje, bol u prsima ili učestale infekcije, ovisno o lokaciji i veličini promjene.

Problem je u tome što se na slikovnim pretragama ponekad ne može sa sigurnošću razlikovati benignu od zloćudne promjene, pa je za preciznu dijagnozu potrebno kirurški ukloniti i patohistološki analizirati leziju. Ako se potvrdi karcinom u ranom stadiju, atipična resekcija može istovremeno biti i dijagnostički i terapijski zahvat, a cilj je ukloniti promjenu uz očuvanje što većeg dijela pluća.

Dijagnostička obrada uključuje klinički pregled, rendgensku snimku, CT prsnog koša, PET/CT, te po potrebi bronhoskopiju ili druge intervencijske postupke. U Radiochirurgiji Zagreb koristi se photon‑counting CT, napredna tehnologija koja omogućuje iznimno visoku prostornu i kontrastnu rezoluciju, bolju detekciju malih čvorića i finu diferencijaciju tkiva uz nižu dozu zračenja.

Photon-counting CT daje vrlo detaljan prikaz veličine, oblika i položaja promjene u odnosu na bronhe i krvne žile, što je ključno za odluku je li moguće učiniti poštednu, atipičnu resekciju. Na temelju nalaza multidisciplinarni tim (torakalni kirurg, radiolog, onkolog, pulmolog, anesteziolog) odlučuje o:

• daljnjem praćenju promjene (kod vrlo malih ili vjerojatno benignih lezija)
• dodatnim dijagnostičkim postupcima
• kirurškom liječenju (atipična resekcija, anatomska resekcija)
• eventualnim drugim oblicima onkološkog liječenja.

Atipične resekcije cilj su ukloniti leziju uz što manji gubitak zdravog plućnog tkiva. To je osobito važno kod:

• malih perifernih tumora u ranom stadiju
• bolesnika sa smanjenom plućnom funkcijom
• starijih bolesnika opterećenih drugim bolestima
• slučajeva gdje je potrebno dobiti tkivo za dijagnozu, a istovremeno pokušati očuvati što više pluća.

Photon‑counting CT u Radiochirurgiji Zagreb omogućuje:

• vrlo precizno lociranje i karakterizaciju malih čvorića
• bolji prikaz granica između lezije i zdravog tkiva
• kvalitetniji uvid u odnos prema krvnim žilama i bronhima, uz manju dozu zračenja.

Robotski kirurški sustav da Vinci omogućuje da se ovako planirani zahvati izvedu minimalno invazivno, kroz male rezove, uz trodimenzionalnu sliku visoke rezolucije i vrlo precizne pokrete instrumenata unutar prsnog koša. Potencijalne prednosti za bolesnika uključuju:

• manje rezove i potencijalno manju postoperativnu bol
• preciznije uklanjanje lezije s adekvatnim rubom zdravog tkiva
• kraći boravak u bolnici i brži povratak svakodnevnim aktivnostima (u usporedbi s klasičnom torakotomijom, kod dobro odabranih bolesnika).

Odluka o atipičnoj resekciji donosi se individualno, nakon kompletne obrade i rasprave multidisciplinarnog tima. Atipične resekcije (npr. klinasta resekcija) najčešće se razmatraju kod:

• malih perifernih lezija (čvorića) kod kojih se sumnja na rani karcinom ili metastazu
• promjena koje zahtijevaju kiruršku biopsiju za konačnu dijagnozu
• bolesnika s ograničenom plućnom rezervom, gdje bi veći zahvat (lobektomija) previše narušio funkciju pluća
• odabranih bolesnika kod kojih je očuvanje plućnog tkiva poseban prioritet.

Pri procjeni kandidata razmatraju se: veličina i položaj lezije, funkcija pluća i srca, dob, prisutnost drugih bolesti, kao i moguća potreba za dodatnom onkološkom terapijom. U određenim situacijama, ako se tijekom operacije potvrdi da je promjena proširenija nego što se činilo na slikama, kirurg može preporučiti prelazak s atipične na anatomsku resekciju (npr. lobektomiju) kako bi se postigao bolji onkološki rezultat.

Prije atipične resekcije provodi se standardna prijeoperacijska obrada, koja obično uključuje:

• laboratorijske pretrage
• EKG i po potrebi kardiološku obradu
• CT (u našoj ustanovi photon‑counting CT) i po potrebi PET/CT
• bronhoskopija, EBUS
• testove plućne funkcije
• anesteziološki pregled
• eventualnu dodatnu pulmološku evaluaciju.

Bolesnik dobiva detaljne upute o lijekovima, prehrani i ponašanju prije zahvata. Najčešće se preporučuje:

• prestanak pušenja nekoliko tjedana prije operacije
• privremeni prekid lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja, prema dogovoru s liječnikom

Unatoč pažljivoj pripremi i vrhunskoj slikovnoj dijagnostici, tek tijekom operacije ponekad se pokaže da je lezija veća, dublja ili onkološki zahtjevnija nego što je prikazano na CT‑u. U takvim slučajevima kirurg može:

• proširiti zahvat s atipične (klinaste) na anatomsku resekciju (segmentektomija, lobektomija)
• odustati od poštednog pristupa ako bi on ugrozio onkološku sigurnost (npr. preuski rub zdravog tkiva).

Sve odluke donose se tijekom zahvata isključivo u interesu sigurnosti bolesnika i postizanja najboljeg mogućeg kirurškog i onkološkog ishoda.

Nakon atipične resekcije pluća bolesnik se u početku nadzire u jedinici za oporavak, a po potrebi i u jedinici intenzivnog liječenja. Uobičajeno je:

• postavljanje drena radi evakuacije zraka i tekućine
• primjena lijekova protiv bolova
• rano uključivanje respiratorne fizioterapije i vježbi disanja.

Tijekom boravka u bolnici naglasak je na ranoj rehabilitaciji, hodanju, vježbama disanja i postupnom povratku prehrani i uobičajenim aktivnostima. Kod poštednijih zahvata (npr. robotski izvedena klinasta resekcija) boravak u bolnici i oporavak često su kraći nego kod većih resekcija.

Trajanje oporavka ovisi o opsegu zahvata, početnoj plućnoj funkciji i eventualnim komplikacijama. Većina bolesnika se nakon atipične resekcije vraća lakšim svakodnevnim aktivnostima unutar nekoliko tjedana, dok potpuni oporavak može potrajati dulje, ovisno o individualnim okolnostima.

Atipične resekcije pluća, iako poštednije od većih zahvata, i dalje su ozbiljni torakalni zahvati i nose određene rizike. Moguće komplikacije uključuju:

• krvarenje
• infekciju rane ili upalu pluća
• produljeni protok zraka iz pluća (potreba za ponovljenom drenažom)
• atelektaze (nedovoljno širenje dijelova pluća)
• poremećaje srčanog ritma i druge srčane komplikacije
• stvaranje krvnih ugrušaka i plućnu emboliju.

Rizik komplikacija ovisi o opsegu resekcije, općem stanju bolesnika, funkciji pluća i srca, dobi, pušačkom statusu i prisutnosti drugih bolesti. Minimalno invazivni pristup da Vinci robotom i precizno preoperacijsko planiranje photon-counting CT‑om pomažu u smanjenju rizika i boljoj pripremi za zahvat.

Nakon otpusta iz bolnice potrebno je odmah kontaktirati liječnika ili kirurga ako se pojavi bilo koji od sljedećih simptoma:

• povišena temperatura ili zimica
• pojačana bol u prsima ili rani koja se ne smiruje propisanom terapijom
• otežano disanje ili naglo pogoršanje zaduhe
• jak ili trajan kašalj, osobito uz iskašljavanje krvi
• crvenilo, otok ili iscjedak iz operacijske rane
• nemogućnost uzimanja hrane ili tekućine, trajna mučnina ili povraćanje
• bolno oticanje noge ili iznenadna bol u prsima, što može upućivati na krvni ugrušak.

Pravodobno javljanje liječniku važno je za rano prepoznavanje i liječenje mogućih komplikacija te za siguran oporavak nakon zahvata.