Radiokirurgija prostate na uređaju Varian Edge HyperSight

Regija zdjelice je složena jer se u njoj nalazi više važnih organa koji su osjetljivi na zračenje. U blizini prostate nalaze se mokraćni mjehur, završni dio crijeva (rektum) i živci koji su važni za spolnu funkciju. Kroz prostatu prolazi i mokraćna cijev (uretra) kojom mokraća izlazi iz mjehura. Poseban izazov u liječenju je to što se ti organi mogu lagano pomicati i mijenjati oblik, čak i kada pacijent mirno leži tijekom terapije.

Za optimalnu radioterapiju nužno je da isporuka zračenja bude iznimno točna i precizna, što se postiže stereotaksijskom tehnikom koja se primjenjuje u okviru radiokirurgije (SBRT ili SABR). Točnost podrazumijeva jasno definiranje prostate, tumora unutar prostate i okolnih organa. Ona uključuje i primjenu tehnika zračenja koje osiguravaju dobru pokrivenost prostate terapijskom dozom uz minimalnu izloženost okolnih organa. Visoka preciznost znači da se zračenje isporučuje točno na stvarni položaj prostate u svakom trenutku

U odgovoru na radioterapiju, rak prostate ima specifičnosti koje ga razlikuju od mnogih drugih tumora. Posebno je osjetljiv na velike pojedinačne doze zračenja (ablativne doze). Primjena takvih doza u okviru radiokirurgije povećava terapijski učinak na tumor u odnosu na okolna zdrava tkiva, čime se omogućuje učinkovito uništenje tumora uz očuvanje okolnih struktura.

Stereotaksijska radioterapija prostate primjenjuje se kada je potrebno vrlo precizno, visokodozno zračenje prostate ili povrata bolesti (recidiva) unutar prostate, uz maksimalnu zaštitu okolnih zdravih struktura.

Najčešće se primjenjuje u sljedećim slučajevima:

• rak prostate malog ili srednjeg rizika,
• lokalni povrat bolesti nakon prethodnog zračenja prostate.

Odluka o primjeni radiokirurgije donosi se individualno, nakon multidisciplinarne procjene uzimajući u obzir:

• veličinu prostate,
• stupanj smetnji pri mokrenju,
• prethodno liječenje,
• opće zdravstveno stanje.

Nepovoljni faktori za primjenu radiokirurgije su:

• prostata velikog volumena,
• teške smetnje prilikom mokrenja koje se ne mogu riješiti primjenom lijekova, kao npr. veliki ostatni volumen mokraće nakon mokrenja, izrazito tanki mlaz pri mokrenju, jako učestalo mokrenje, 
• prethodno provođenje radioterapija područja zdjelice unutar 2 – 3 godine,
• aktivna faza kroničnih upalnih bolesti crijeva (npr. ulcerozni kolitis). 

Konzultacije

Na prvom pregledu specijalist analizira medicinsku dokumentaciju, objašnjava cilj liječenja te moguće nuspojave i zajedno s pacijentom dogovara plan terapije.
Što trebate učiniti: Ponesite svu relevantnu medicinsku dokumentaciju (nalaze, slikovne pretrage i CD-ove) te pripremite pitanja za liječnika.

Ugradnja zlatnih zrnaca (fiducijala) uz prostatu

U prostatu se kroz završno crijevo, u lokalnoj anesteziji i pod ultrazvučnim nadzorom, ugrađuju 4 zlatna zrnca (fiducijali) koja služe kao orijentiri za precizno praćenje položaja prostate tijekom zračenja.
Što trebate učiniti: Potrebna je priprema jednaka onoj prije biopsije prostate.

Simulacija

Provodi se pripremno snimanje na Quantum photon-counting CT (PCCT) simulatoru te 3T MR simulatoru kako bi se omogućilo precizno planiranje zračenja.
Što trebate učiniti: Nekoliko dana prije izbjegavajte hranu koja napuhuje, a 2–3 sata prije tretmana preporučuje se pražnjenje crijeva. Ako se primjenjuje kontrastno sredstvo, obavezno prijavite alergije i kronične bolesti. Uklonite metalne predmete prema uputama osoblja.

Planiranje i provjere kvalitete

Liječnik i medicinski fizičari izrađuju individualni plan doze zračenja te provode sve potrebne tehničke i sigurnosne provjere. Nakon toga pacijent dobiva termine terapije.

Svaka radiokirurška frakcija

Pacijent se presvlači, postavlja na terapijski stol, nakon čega se provodi slikovna provjera i precizne korekcije položaja. Zatim se isporučuje zračenje.
Što trebate učiniti: Nekoliko dana prije terapije izbjegavajte hranu koja napuhuje i nadražuje crijeva. Na dan tretmana uzmite propisane lijekove (deksametazon, pantoprazol, trospijev klorid). 2–3 sata prije tretmana preporučuje se pražnjenje crijeva. Tijekom zračenja važno je mirno ležati – postupak je potpuno bezbolan.

Završetak i upute

Nakon završetka liječenja provodi se kontrolni pregled, procjena mogućih nuspojava te dogovor daljnjih kontrola i kontrolnog snimanja.
Što trebate učiniti: Pratite eventualne simptome i javite se liječniku ako se pojave jače ili neuobičajene tegobe.

Pojedini tretman traje oko 20 do 40 minuta. Ukupno vrijeme boravka može biti i nešto dulje zbog namještanja položaja i snimanja prije terapije.

Za radiokirurgiju prostate nisu potrebne kožne oznake. Liječenje se vodi prema položaju prostate, koji se određuje pomoću malih zlatnih markera (fiducijala) ugrađenih ranije u prostatu.

Radiokirurško liječenje najčešće se provodi u 5 dolazaka. Ukupna doza zračenja iznosi 30 do 36,25 Gy, a terapija se daje svaki drugi dan.

Normalno je da prvi put osjećate nelagodu. Važno je to unaprijed reći timu ukoliko imate strah od zatvorenog prostora. Tijekom tretmana tim vas vidi i čuje, pa se možete dogovoriti za jednostavan signal (npr. podizanje ruke ili poziv).

Od ugradnje fiducijala u prostatu do završetka liječenja ne preporučuju se spolni odnosi, jer može doći do pomicanja zrnaca u prostati. Nakon završetka liječenja preporučuje se korištenje zaštite (kondoma) tijekom 1 godine.

Tijekom liječenja preporučuje se umjerena tjelesna aktivnost. Od ugradnje fiducijala u prostatu do završetka liječenja treba izbjegavati aktivnosti koje stvaraju pritisak na prostatu, poput vožnje biciklom, vožnje motorom ili rada s vibrirajućim uređajima (npr. traktor).

Akutne nuspojave su one koje se mogu javiti tijekom liječenja ili nekoliko tjedana nakon završetka radiokirurgije. Kod većine bolesnika su blage do umjerene, upravo zbog visoke preciznosti ove metode. Nastaju zbog prolazne upale uzrokovane zračenjem, a ne zbog napredovanja bolesti. Tegobe se najčešće same povuku bez dodatnog liječenja. Najčešće akutne nuspojave su: 
1. Umor. Blagi do umjereni osjećaj iscrpljenosti čest je tijekom i nakon terapije.

Kako si pomoći:
• odmarajte se po potrebi,
• lagana šetnja i održavanje dnevne rutine mogu pomoći,
• pijte dovoljno tekućine.

2. Tegobe pri mokrenju. Mogu se javiti učestalo mokrenje, nagli neodgodiv nagon na mokrenje, pečenje ili bol pri mokrenju, otežano mokrenje te ponekad krv u mokraći.

Kako si pomoći:
• pijte više tekućine tijekom dana,
• izbjegavajte veće količine tekućine prije spavanja,
• po potrebi uzimajte protuupalne lijekove,
• mogu se uvesti lijekovi koji olakšavaju mokrenje,
• mogu se uvesti lijekovi koji opuštaju mokraćni mjehur.

Lijekove propisuje Vaš liječnik obiteljske medicine u dogovoru s radijacijskim onkologom ili urologom.

3. Tegobe od strane stolice. Mogu se javiti učestala stolica, mekša ili kašasta stolica, lažni nagon na stolicu, hitnost pri pražnjenju, grčeviti bolovi u trbuhu te ponekad krv u stolici.

Kako si pomoći:
• pijte više tekućine tijekom dana,
• izbjegavajte hranu koja nadražuje crijeva i uzrokuje nadutost,
• uzimajte probiotike,
• po potrebi uzimajte lijekove protiv proljeva,
• po potrebi uzimajte protuupalne lijekove,
• mogu se uvesti lijekovi koji opuštaju crijeva.

Lijekove propisuje Vaš liječnik obiteljske medicine u dogovoru s radijacijskim onkologom ili gastroenterologom.

Kasne nuspojave mogu se pojaviti mjesecima ili godinama nakon završetka radiokirurgije. Nastaju zbog dugotrajnih promjena u zračenom tkivu, poput ožiljkavanja, smanjene elastičnosti ili oštećenja sitnih krvnih žila i živaca.

One su rijetke i najčešće blage. Mogu se očitovati kao promjene u stolici (učestalost, hitnost), tegobe pri mokrenju ili pojava krvi u stolici i mokraći. Ako se krv učestalo pojavljuje, potrebno je učiniti dodatne pretrage kod gastroenterologa i urologa.

Radiokirurgija može dovesti do smanjenja količine ejakulata, dok je sposobnost erekcije najčešće očuvana. Ako se pojave poteškoće s erekcijom, moguće je liječenje lijekovima.

Ozbiljne kasne komplikacije su rijetke, osobito uz suvremene, visokoprecizne tehnike. Redovite kontrole omogućuju njihovo rano prepoznavanje i pravodobno liječenje.