Radiokirurški zahvat lezija kralježnice – CyberKnife S7

Radiokirurgija lezija kralježnice na uređaju CyberKnife S7 predstavlja suvremenu, neinvazivnu metodu liječenja tumorskih i metastatskih promjena uz ili u samoj kralježnici, bez klasičnog operativnog zahvata. Pacijent može očekivati visoko ciljano zračenje u malom broju dolazaka, uz nastojanje da se sačuva funkcija leđne moždine i živaca te postigne olakšanje bolova i dobra lokalna kontrola bolesti.

Tumorske i metastatske promjene kralježnice predstavljaju tumore koje zahvaćaju kralježnicu, bilo da nastaju izravno u njoj ili se šire iz drugih dijelova tijela. Primarni tumori kralježnice nastaju u kralješcima, leđnoj moždini ili živcima, a mogu biti benigni (npr. hemangiomi, osteomi) ili maligni (npr. osteosarkom, hondrosarkom, tumori leđne moždine).

Metastatske promjene kralježnice mnogo su češće i nastaju kada se stanice raka iz drugih organa, poput dojke, pluća, prostate, bubrega ili štitnjače, prošire u kralježnicu putem krvi ili limfe. Simptomi ovakvih lezija mogu uključivati stalnu bol u leđima (često izraženiju noću), slabost u rukama ili nogama, trnce ili utrnulost, poteškoće s hodanjem i održavanjem ravnoteže, a u ozbiljnijim slučajevima i poremećaje mokrenja i stolice zbog pritiska na leđnu moždinu.

Tumorske i metastatske promjene kralježnice mogu oslabiti kost i povećati rizik prijeloma, stvarati pritisak na leđnu moždinu i živce te uzrokovati ozbiljne neurološke posljedice, uključujući kljenut i paralizu. Pravodobno prepoznavanje i liječenje bitni su za očuvanje pokretljivosti, kontrole nad funkcijom mokrenja i stolice te za kvalitetu života.

Dijagnostika obuhvaća neurološki pregled i slikovne pretrage poput CT‑a, MR‑a, PET‑CT‑a te, prema potrebi, UHD PET‑MR‑a koji je dostupan u našoj ustanovi, osobito u sklopu procjene proširenosti bolesti ili pripreme biološki vođenog radiokirurškog zahvata. Biopsija (uzimanje uzorka tkiva) provodi se radi patohistološke potvrde i detaljnog određivanja karakteristika tumorskog procesa, uključujući mogućnost genske analize.

Liječenje ovisi o vrsti tumora i proširenosti bolesti te može uključivati:

• operaciju (radikalno odstranjenje, parcijalnu resekciju tumorske mase ili palijativne zahvate za dekompresiju leđne moždine i stabilizaciju kralježaka)
• sustavnu terapiju (kemoterapiju, ciljanu terapiju, imunoterapiju) kod zloćudnih i proširenih oblika bolesti
• radioterapiju (radikalnu, adjuvantnu nakon operacije ili palijativnu radi smanjenja bolova).

U našoj ustanovi su dostupne dvije vrhunske radiokirurške platforme za liječenje lezija kralježnice – CyberKnife S7 i Varian Edge HyperSight. Svaki od ovih sustava ima svoje posebne prednosti: CyberKnife je robotski sustav koji omogućuje izuzetno fleksibilno zračenje iz velikog broja kutova, dok Varian Edge HyperSight pruža vrlo brzu i preciznu isporuku doze uz napredno CT snimanje visoke rezolucije neposredno na terapijskom stolu.

Liječnici i multidisciplinarni tim za svakog pacijenta zasebno procjenjuju tip i položaj lezije, opće stanje, ranije liječenje i ciljeve terapije te na temelju toga odlučuju koji je uređaj najbolje za pojedinog pacijenta. Na taj način odabir stroja nije unaprijed zadani „standard“, nego se uvijek radi o individualnoj odluci čiji je cilj postići najbolje moguće liječenje uz maksimalnu sigurnost i zaštitu okolnog zdravog tkiva.

Radiokirurgija lezija kralježnice je neinvazivna metoda liječenja pomoću vrlo precizno usmjerenog zračenja. Iako se naziva „kirurgija“, ne uključuje klasičan operativni zahvat – nema rezova niti šivanja. Radi se o obliku stereotaktičke radioterapije koji se provodi na CyberKnife S7 sustavu za robotsku radiokirurgiju kojim se visoke doze zračenja usmjeravaju na vrlo precizno određen dio kralježnice. Najčešće se primjenjuje kod tumora kralježnice (benignih i malignih), metastaza te određenih vaskularnih ili drugih abnormalnosti, a ponekad i kod bolnih lezija koje nisu reagirale na druge oblike liječenja.

Kako djeluje zračenje:

• uništava ili zaustavlja rast abnormalnih stanica
• maksimalno štedi okolno zdravo tkivo zahvaljujući visokoj preciznosti sustava.

Radiokirurgija omogućuje bržu i precizniju isporuku doze u malom broju frakcija (od jednog do najviše pet tretmana), za razliku od klasične radioterapije koja se provodi kroz više tjedana. Visoka preciznost CyberKnife S7 sustava smanjuje izloženost okolnih struktura, što je osobito važno u području kralježnice.

Radiokirurški tretman provodi se bez operacije i rezova te bez opće anestezije, najčešće ambulantno, uz dolazak iz vlastitog doma. Oporavak je kraći, a rizik od komplikacija manji u usporedbi s klasičnom kirurgijom. Ovakav pristup može biti osobito pogodan za pacijente koji nisu kandidati za operaciju zbog drugih pridruženih bolesti, poput srčanih ili plućnih bolesti, šećerne bolesti ili drugih kroničnih stanja.

CyberKnife S7 s Brainlab Elements softverom predstavlja kombinaciju naprednog robotskog sustava za radiokirurgiju i sofisticiranog softvera za planiranje liječenja. CyberKnife S7 je najnovija generacija uređaja za stereotaktičku radiokirurgiju; riječ je o robotu koji može zračiti tumor s prostornom preciznošću manjom od 1 mm.

Robotska ruka usmjerava zračenje iz velikog broja različitih kutova i kontinuirano prilagođava smjer snopa prema položaju cilja. Brainlab Elements softver precizno spaja CT i MR slike (fuzija slika), pomaže liječnicima u određivanju ciljnog volumena i zaštiti zdravih tkiva te fizičarima u optimizaciji raspodjele doze. Na taj se način postiže maksimalna i precizna isporuka doze uz minimalno oštećenje okolnog tkiva.

Ovakav sustav posebno je važan kod kralježnice, gdje se u neposrednoj blizini tumora nalaze leđna moždina i živčane strukture. Sustav omogućuje liječenje tumora uz kralježnicu i u samim kralješcima bez operacije, uz manji rizik za osjetljive okolne zdrave organe i najčešće u 1–5 tretmana.

Kao moguće ograničenje valja istaknuti da pacijent mora dulje vrijeme ležati mirno tijekom tretmana, što može biti izazovno za osobe s jakim bolovima zbog pritiska tumora na leđnu moždinu, živce ili zbog destrukcije kosti.

Odluku o načinu liječenja donosi multidisciplinarni tim na temelju medicinske dokumentacije, slikovne obrade i patohistološkog nalaza. U obzir se uzimaju opće stanje, vrsta i proširenost bolesti te prethodno liječenje.

Nakon postavljene indikacije slijedi planiranje, koje uključuje razgovor s radioterapijskim onkologom i pregled pacijenta. Potom se provodi snimanje CTa za izradu plana zračenja. U našoj ustanovi, sve se simulacije provode na photon-counting CT with Quantum Technology, ujedno i prvom takvom uređaj na svijetu koji se koristi za izradu radioterapijskih i radiokirurških planova. Photon-counting CT omogućuje izradu planova zračenja lezija kralježnice uz znatno bolju prostornu i kontrastnu rezoluciju, preciznije prikazivanje tumora i okolnih struktura te nižu dozu zračenja i manju količinu kontrasta za pacijenta. 

Uz simulaciju na photon-counting CT-u u našoj ustanovi se provodi i snimanje na uređaju za magnetnu rezonancu snage polja 3T. Takav uređaj omogućuje znatno višu prostornu rezoluciju i bolji kontrast između zdravog i patološkog tkiva od uređaja slabije snage polja, pa se lezije i odnosi prema okolnim strukturama (npr. leđnoj moždini i živcima) prikazuju preciznije, često uz manju potrebu za kontrastom. 

Temeljem ovako dobivenih snimaka specijalist radioterapije i onkologije u suradnju s medicinskim fizičarima izrađuje plan zračenja pacijenta, a sam pacijent neposredno nakon snimanja odlazi kući i čeka poziv za početak tretmana. 

Nakon izrade plana, on prolazi kroz proces rigorozne provjere, nakon čega inženjeri radiološke tehnologije pozivaju pacijenta, te se uz nadzor liječnika i fizičara provodi samo liječenje.

Glavne dobrobiti SBRT‑a uključuju:

• visoku stopu lokalne kontrole, često iznad 80–90%
• brzo ublažavanje boli i poboljšanje kvalitete života
• kratko trajanje terapije (1–5 tretmana)
• neinvazivnost i izostanak opće anestezije
• submilimetarsku preciznost, uz zaštitu kritičnih struktura poput leđne moždine
• u odabranim slučajevima mogućnost ponovnog zračenja prethodno tretiranog područja.

Radiokirurgija nije prikladna za sve vrste promjena na kralježnici, a učinak može biti postupan, za razliku od trenutnog učinka kirurškog zahvata. Moguće nuspojave uključuju umor, lokalnu iritaciju tkiva ili, rijetko, oštećenje živaca.

Najčešće komplikacije su privremeno pojačanje boli u leđima („flare“ reakcija), prolazan umor te rjeđe kožne reakcije (crvenilo ili iritacija kože). Ozbiljnije, ali rjeđe komplikacije uključuju:

• kompresiju kralježnične moždine zbog tumora ili edema, što zahtijeva hitnu medicinsku procjenu
• oštećenje živaca (radikulopatiju) s bolom, slabošću ili trncima
• frakturu kralješka, osobito kod već oslabljenih kostiju
• vrlo rijetko oštećenje kralježnične moždine (mijelopatiju) s mogućim neurološkim ispadima.

Ostale moguće nuspojave ovise o segmentu koji se zrači (npr. mučnina, otežano gutanje, lokalna upala tkiva). Rizik komplikacija ovisi o veličini i položaju tumora, ukupnoj dozi zračenja, ranijim terapijama i stanju kostiju (osteoporoza, multiple metastaze).

Na kraju radiokirurškog tretmana pacijent u otpusnom pismu dobiva jasne upute o daljnjem postupanju, kontrolama kod obiteljskog liječnika i nadležnog onkologa. Kontrolni CT tretiranog područja predviđen je oko tri mjeseca nakon tretmana, uz kontrolni pregled u ambulanti za radiokirurgiju.

Liječnika je potrebno kontaktirati u slučaju znakova kompresije kralježnične moždine (nemogućnost kretanja, nagla slabost, jaka bol koja ne prestaje), kao i kod povišene temperature iznad 38 °C koja ne reagira na simptomatsku terapiju. U takvim situacijama treba se odmah javiti neurologu, onkologu, ortopedu ili najbližoj hitnoj službi.