Stereotaksijska radiokirurgija metastaza u mozgu

Sekundarni tumori mozga, odnosno metastaze, nastaju kada se stanice primarnog tumora prošire krvlju i „naseljavaju” u mozgu. U tom okruženju imaju obilnu opskrbu krvlju i djelomičnu zaštitu od imunološkog sustava i dijela sustavne terapije, osobito klasične kemoterapije. Budući da su rak pluća i rak dojke vrlo česti, metastaze u mozgu nisu rijetka pojava te se javljaju kod znatnog dijela onkoloških bolesnika. Sve bolja onkološka terapija, dulje preživljenje i moderna dijagnostika doveli su do toga da se moždane metastaze danas otkrivaju ranije i češće nego prije.

Osnovna metoda za otkrivanje metastaza u mozgu je magnetska rezonanca (MR), a u našoj ustanovi koristi se visokorezolucijski 3T MR koji omogućuje iznimno detaljan prikaz moždanog tkiva. Kada MR nije moguć (npr. zbog pacemakera ili drugih kontraindikacija), koristi se kompjutorizirana tomografija (CT mozga). Kod bolesnika s već poznatom onkološkom dijagnozom svaki novi neurološki simptom – poput glavobolje, slabosti ruke ili noge, epileptičkog napadaja, smetnji govora, dvoslika, vrtoglavice ili promjena ponašanja – zahtijeva neurološku i neuroradiološku obradu.

Liječenje metastaza mozga temelji se na kombinaciji lokalne terapije (operacija i/ili zračenje) i sustavne terapije prilagođene tipu primarnog tumora. Zračenje se planira individualno – ovisno o broju, veličini, obliku i položaju lezija, prethodnom liječenju, općem stanju bolesnika i kontroli bolesti izvan mozga te o ostalim dostupnim terapijskim mogućnostima. U planiranju se koriste najprecizniji slikovni i terapijski uređaji kako bi se liječenje što preciznije usmjerilo na tumorsko tkivo, uz maksimalnu zaštitu zdravog mozga.

Prema suvremenim kliničkim studijama i međunarodnim smjernicama, stereotaksijska radiokirurgija danas je standardni pristup u liječenju većine moždanih metastaza. Riječ je o obliku vrlo preciznog, ciljano usmjerenog zračenja visokim dozama u jednoj ili nekoliko dolazaka, uz maksimalno očuvanje okolnog zdravog tkiva. Kontrola tretiranih lezija postiže se u više od 90% bolesnika u prvoj godini praćenja.

U našoj ustanovi stereotaksijska radiokirurgija mozga provodi se na uređajima CyberKnife S7 i Varian Edge, koji su među tehnološki najnaprednijim sustavima danas dostupnima. CyberKnife S7 koristi robotizirani sustav zračenja s kontinuiranim praćenjem položaja lezije, osobito pogodan za manje i brojnije metastaze, dok Varian Edge pruža izuzetno precizno zračenje i napredne mogućnosti planiranja, osobito nakon operacije (zračenje resekcijskih šupljina). Odabir uređaja ovisi o karakteristikama metastaza – njihovoj veličini, obliku, položaju i odnosu prema osjetljivim strukturama.

Klasično zračenje cijelog mozga (WBRT) danas se primjenjuje znatno rjeđe i samo u posebnim situacijama. Kada je potrebno, koristi se tehnika poštede hipokampusa (HA‑WBRT), uz napredne linearne akceleratore, kako bi se što više očuvale strukture odgovorne za kognitivne funkcije (kratkotrajno pamćenje, verbalna fluentnost, koncentracija, izvršna funkcija). Ovo je osobito važno kod bolesnika koji imaju dostupne moderne ciljane terapije i dulje očekivano preživljenje.

Kod bolesnika s dijagnosticiranim metastazama u mozgu i očuvanim općim stanjem radiokirurško liječenje treba uvijek ozbiljno razmotriti. Odluka se donosi na temelju svježih MR snimaka mozga (idealno 3T MR), cjelokupne medicinske dokumentacije i procjene multidisciplinarnog tima (onkolog, neurokirurg, radioterapijski onkolog, neuroradiolog). Time se za svakog pojedinog bolesnika odabire optimalna kombinacija lokalne i sustavne terapije, uz korištenje najnaprednije dostupne tehnologije.

Nakon što multidisciplinarni tim potvrdi indikaciju za radiokirurško liječenje, slijedi priprema. Uključuje onkološki pregled, procjenu općeg stanja i uvid u dosadašnje nalaze, te izradu CT (i, prema potrebi) MR snimaka u svrhu pripreme plana zračenja. 

Nakon onkološkog pregleda, za svakog pacijenta se izrađuje individualna termoplastična maska za glavu, koja neinvazivno i bezbolno obuhvaća lice i osigurava stabilan i ponovljiv položaj tijekom planiranja i samog zračenja. Termoplastična maska u sinergiji sa najmodernijim sustavima praćenja koje koristimo pruža razinu sigurnosti usporedivu sa invazivnim stereotaksijskim okvirom. Taj okvir se u modernoj medicini sve više napušta zbog neugode koju izaziva pacijentu, a u našoj se ustanovi on ne koristi.

Neposredno nakon izrade maske, potrebno je u svrhu izrade plana zračenja snimiti CT mozga. Ovo se u našoj ustanovi izvodi na najmodernijem simulacijskom photon-counting CT, Quantum Technology uređaju, koji omogućuje tankoslojne presjeke i izvanrednu kvalitetu slike uz nižu dozu zračenja.

Ako je prethodni MR mozga stariji od sedam dana, snimanje se obavlja i na 3T MR uređaju radi maksimalne preciznosti u određivanju volumena zračenja. Nakon ovih koraka pacijent odlazi kući, dok tim stručnjaka na temelju dobivenih snimki izrađuje individualni plan zračenja na CyberKnife S7 ili Varian Edge sustavu. Kada je plan završen i provjeren, pacijent se u dogovorenom terminu poziva na sam postupak radiokirurgije.

Nakon dovršenog radiokirurškog liječenja pacijent se vraća nadležnom onkologu radi nastavka ili započinjanja sustavne terapije, budući da lokalno liječenje metastaza najčešće nije dovoljno za kontrolu cijele bolesti. Prva kontrolna MR pretraga mozga obično se radi 2–3 mjeseca nakon zahvata, a daljnje kontrole planiraju se individualno. Zahvaljujući preciznosti CyberKnife S7 i Varian Edge tehnologije, većina bolesnika zadržava dobru kvalitetu života uz visoku stopu kontrole tretiranih lezija.

Stereotaksijska radiokirurgija smatra se sigurnom i dobro podnošljivom metodom. U manjem broju slučajeva mogu se javiti umor, glavobolja, povremena mučnina ili privremeno pogoršanje postojećih neuroloških simptoma. Ti su simptomi najčešće posljedica prolaznog edema okolnog moždanog tkiva i obično se javljaju danima ili tjednima nakon zračenja, a dobro reagiraju na kortikosteroidnu terapiju.

Vrlo rijetko može doći do epileptičkog napadaja, osobito ako je lezija blizu moždane kore ili područja sklonih epileptičkoj aktivnosti. U većine bolesnika nuspojave su blage do umjerene i prolazne ili se uspješno liječe. Napredni sustavi poput CyberKnife S7 i Varian Edge, uz precizno planiranje na photon-counting CT i 3T MR uređajima, dodatno smanjuju rizik oštećenja zdravog tkiva.

Liječnika je potrebno kontaktirati ako se pojave novi neurološki simptomi (npr. slabost, smetnje govora, smetnje vida, epileptički napadaj) koje ranije nije bilo, ako se postojeći simptomi pojačaju ili se pojavi bilo što neočekivano. U slučaju naglog pogoršanja, jakih glavobolja, naglo nastale slabosti ili drugih teških simptoma koji upućuju na hitno stanje, potrebno je odmah se javiti u najbližu hitnu službu. Pravodobna reakcija i dobra komunikacija s onkološkim timom ključni su za sigurnost i uspjeh liječenja.