Kirurško liječenje metastaza pluća

Metastaze pluća su sekundarni tumori koji su se proširili u pluća iz nekog drugog primarnog sijela (npr. debelo crijevo, dojka, bubreg, gušterača, jajnik itd.). Tumorske stanice putuju krvotokom ili limfnim putem iz primarnog tumora, i ponekad u plućima stvaraju nova žarišta.
Za razliku od primarnog karcinoma pluća, plućne metastaze se uvijek liječe kao bolest primarnog tumora – primjerice, metastaza debelog crijeva u plućima i dalje je tumor crijeva, ali na novoj lokaciji. U odabranih bolesnika, kirurško ili radiokirurško uklanjanje metastaza iz pluća može imati važnu ulogu u produljenju preživljenja, a ponekad i u postizanju dugotrajnog izlječenja. S obzirom na učestalo pojavljivanje metastaza u plućima prednost se daje radiokirurškom tretmanu. 

Metastaze u plućima mogu dugo biti bez simptoma, osobito kada su malobrojne i manje veličine. Kako rastu ili kada je broj metastaza veći, mogu se javiti kašalj, otežano disanje, bol u prsima ili, rjeđe, iskašljavanje krvi.

Problemi nastaju zbog zauzimanja plućnog tkiva tumorskim čvorovima, mogućeg pritiska na bronhe i krvne žile, kao i ukupnog smanjenja funkcionalnog plućnog parenhima. Kod bolesnika s opsežnom metastatskom bolešću simptomi ovise i o metastazama u drugim organima te o aktivnosti i proširenosti primarnog tumora.

Plućne metastaze se najčešće otkrivaju na snimanjima koja se rade u sklopu praćenja osnovne bolesti –  CT prsnog koša ili PET/CT. CT prsnog koša je najvažnija metoda za procjenu broja, veličine i položaja metastaza u plućima. Po potrebi se radi i dodatna dijagnostika (npr. bronhoskopija, biopsija) kako bi se potvrdila priroda promjena.

Liječenje ovisi o vrsti primarnog tumora, broju i rasporedu metastaza, postojanju metastaza u drugim organima te općem stanju bolesnika. U obzir dolaze:

• sustavno liječenje (kemoterapija, ciljane terapije, imunoterapija)
• radioterapija ili stereotaktička radiokirurgija za pojedina žarišta
• kirurško liječenje – metastazektomija kod bolesnika s ograničenim brojem plućnih metastaza i dobrim općim stanjem, često u sklopu kombiniranog onkološkog pristupa.

Stereotaktička ablativna radioterapija (SABR/SBRT) predstavlja oblik “radiokirurgije” pluća u kojem se visoke, ablativne doze zračenja vrlo precizno usmjeravaju samo u metastatsko žarište, uz maksimalnu poštedu okolnog zdravog plućnog tkiva. Za razliku od kirurškog zahvata, SABR se provodi bez reza i bez opće anestezije, najčešće u 1 do 5 dolazaka, što je posebno važno za bolesnike s većim operativnim rizikom, smanjenom plućnom funkcijom, značajnim srčanim ili drugim komorbiditetima, kao i za starije bolesnike ili one koji žele izbjeći oporavak nakon torakalne operacije.

Kod pažljivo odabranih bolesnika s ograničenim brojem plućnih metastaza, studije pokazuju da SABR može postići vrlo visoke stope lokalne kontrole koje su usporedive s kirurškom metastazektomijom, uz manji rizik od ozbiljnijih komplikacija i bez gubitka plućnog tkiva resekcijom. U mnogim slučajevima SABR je povoljniji izbor kada je bolest oligometastatska, a operacija bi bila tehnički zahtjevna, funkcionalno previše “skupa” (uklanjanje većeg dijela pluća) ili jednostavno neprihvatljiva za bolesnika.

Uz suvremene sustave stereotaktičke radioterapije kakvi se koriste u Radiochirurgiji Zagreb, planiranje se temelji na vrhunskoj photon-counting CT i PET dijagnostici, uz sofisticirano praćenje pokreta tumora prilikom disanja i trodimenzionalno oblikovanje snopa, čime se postiže maksimalna preciznost i sigurnost. U praksi to znači da bolesnici koji nisu idealni kandidati za operaciju, ili je žele izbjeći, mogu dobiti lokalno vrlo učinkovito, minimalno invazivno liječenje metastaza pluća, često uz brži oporavak, manje prekida sistemske terapije i brži povratak svakodnevnim aktivnostima.

Kirurško liječenje metastaza pluća (metastazektomija) može biti korisno kod bolesnika koji imaju:

• ograničen broj metastaza u plućima (ovisno o veličini metastatske promjene)
• dobro kontroliran ili uklonjen primarni tumor
• nema ili je minimalno prisutna bolest u drugim organima
• dobro opće stanje i dostatnu funkciju pluća.

Cilj operacije je u potpunosti ukloniti sva vidljiva metastatska žarišta u plućima, uz očuvanje što više zdravog plućnog tkiva. U odabranih bolesnika, metastazektomija može produljiti preživljenje, smanjiti simptome i, u kombinaciji s drugim oblicima liječenja, povećati mogućnost dugotrajnog izlječenja.

Vrsta kirurškog zahvata ovisi o broju, veličini i položaju metastaza te o plućnoj rezervi bolesnika. Najčešći zahvati uključuju:

• klinastu resekciju – uklanjanje metastaze s malim rubom okolnog zdravog tkiva, najčešći oblik metastazektomije
• segmentektomiju – uklanjanje cijelog anatomskog segmenta pluća kada je metastaza veća ili nepovoljno položena
• lobektomiju – uklanjanje plućnog režnja kada se metastaza ne može sigurno odstraniti manjim zahvatom ili kada ih je više u istom režnju
• rijetko, pulmektomiju– uklanjanje cijelog plućnog krila kod opsežnije bolesti jednog pluća, u vrlo pažljivo odabranih bolesnika.

Operacija se može učiniti klasičnim pristupom (torakotomija/minitorakotomija, video kirurgija - VATS ili uz pomoć robotskog sustava).

O tome je li bolesnik kandidat za operaciju metastaza pluća odlučuje se na multidisciplinarnom sastanku na kojem sudjeluju onkolog, torakalni kirurg, radiolog i drugi potrebni specijalisti. U obzir se uzimaju:

• vrsta i biološko ponašanje primarnog tumora
• broj, veličina i raspored metastaza u plućima
• prisutnost ili odsutnost metastaza u drugim organima
• mogućnost potpunog kirurškog uklanjanja svih poznatih žarišta
• opće stanje bolesnika, funkcija pluća i drugih organa.

Kirurško liječenje metastaza najčešće dolazi u obzir kod bolesnika s izoliranim metastazama u plućima i dobrim općim stanjem, često nakon što je učinjeno liječenje primarnog tumora. Kada je bolest raširena ili kada bolesnik ne može podnijeti operaciju, prednost imaju druge metode sistemskog i palijativnog liječenja.

Prije operacije metastaza pluća provodi se detaljna prijeoperacijska obrada, slično kao i kod operacija primarnog karcinoma pluća. Ona najčešće uključuje:

• laboratorijske pretrage, EKG i radiološku obradu
• CT prsnog koša (po potrebi i PET-CT) za točnu procjenu metastaza
• testove plućne funkcije i, prema potrebi, dodatnu kardiološku i pulmološku obradu
• anesteziološki pregled i planiranje perioperativne skrbi.

Bolesnik dobiva jasne upute o lijekovima, prehrani i ponašanju prije zahvata. Obično se preporučuje:

• prestanak pušenja prije operacije kako bi se smanjio rizik plućnih komplikacija
• privremeni prekid lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja, uz dogovor s nadležnim liječnikom
• poštivanje uputa o zadnjem obroku i unosu tekućine prije operacije
• organiziranje pomoći kod kuće nakon otpusta iz bolnice.

Tijekom operacije se ponekad utvrdi da je broj metastaza veći nego što je bilo vidljivo na snimkama ili da su metastaze smještene tako da sigurno uklanjanje svih žarišta nije moguće. U takvim slučajevima kirurg može:

• promijeniti planirani opseg resekcije (npr. umjesto klinaste resekcije učiniti segmentektomiju ili lobektomiju)
• odustati od planirane potpune metastazektomije ako se ne može postići onkološki prihvatljivo i sigurno uklanjanje.

Ove odluke donose se isključivo radi sigurnosti bolesnika i postizanja najbolje moguće ravnoteže između kirurškog rizika i koristi zahvata.

Nakon operacije metastaza pluća, bolesnik se u početku nadzire u jedinici za oporavak, a po potrebi i u jedinici intenzivnog liječenja. Uobičajeno je da se postavi dren radi drenaže zraka i tekućine iz prsne šupljine, a primjenjuju se i lijekovi protiv bolova.

Oporavak u bolnici uključuje:

• rano ustajanje iz kreveta i poticanje hodanja
• vježbe disanja i rad s fizioterapeutom radi bolje reekspanzije pluća
• postupno uvođenje prehrane i povratak uobičajenim aktivnostima.

Duljina boravka u bolnici ovisi o opsegu zahvata, općem stanju i tijeku oporavka te se kreće od nekoliko dana do više tjedana kod opsežnih resekcija. Nakon otpusta slijede kontrolni pregledi, a daljnje onkološko liječenje (npr. kemoterapija, imunoterapija) planira se u suradnji s nadležnim onkologom, ovisno o primarnom tumoru i ukupnom tijeku bolesti.

Operacija metastaza pluća nosi slične rizike kao i druge veće torakalne operacije te ostale kirurške metode. Iako se većina bolesnika oporavi bez težih komplikacija, moguće su:

• krvarenje
• infekcija rane ili upala pluća
• produljen zračni protok
• poremećaji srčanog ritma i druge srčane komplikacije
• stvaranje krvnih ugrušaka i plućna embolija
• otežano disanje i sporiji respiratorni oporavak, osobito ako je odstranjen veći dio pluća.

Ukupni rizik ovisi o opsegu zahvata, funkciji pluća i srca, dobi, drugim bolestima te načinu života (npr. pušenje).

Nakon otpusta iz bolnice važno je da se odmah javite nadležnom liječniku ili kirurgu ako primijetite:

• povišenu temperaturu ili zimicu
• jačanje ili trajanje boli koja se ne smiruje propisanim lijekovima
• otežano disanje ili naglo pogoršanje zaduhe
• jak ili trajan kašalj, osobito uz iskašljavanje krvi
• crvenilo, otok ili sekrecija iz operacijske rane
• nemogućnost uzimanja hrane ili tekućine, trajnu mučninu ili povraćanje
• bolno oticanje noge ili iznenadnu bol u prsima, što može upućivati na krvni ugrušak.

Rano prepoznavanje i liječenje eventualnih komplikacija ključni su za siguran oporavak i nastavak planiranog onkološkog liječenja.

Javite nam se bez odgađanja radi procjene i dogovora termina zahvata. Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju putem maila, prateći ove upute, i dobit ćete odgovor u najkraćem mogućem roku s mišljenjem našeg multidisciplinarnog tima, eventualnim dodatnim uputama i prijedlogom termina ako procijenimo da ste kandidat za postupak.

• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Ako vam je jednostavnije javiti se telefonom, slobodno nas nazovite – imajte na umu da zbog velikog broja poziva ponekad može trebati malo pričekati na javljanje naših administratora.

• Telefon: +385 1 400 8050