Kirurško liječenje karcinoma pluća

Karcinom pluća je zloćudna bolest koja nastaje iz stanica dišnih putova ili plućnog parenhima i ubraja se među najčešće i najozbiljnije maligne bolesti današnjice. Oko 85% bolesnika ima karcinom pluća nemalih stanica (NSCLC), koji je ujedno i najčešći oblik bolesti kod kojeg se kirurško liječenje obično razmatra.

Kirurško liječenje (najčešće lobektomija, rjeđe segmentektomija ili pulmektomija) standardni je oblik terapije za mnoge bolesnike s ranim stadijem nemalostaničnog karcinoma pluća (NSCLC), osobito kada je tumor ograničen na pluća i nema znakova udaljenih metastaza. Cilj operacije je potpuno ukloniti tumorsko tkivo uz odgovarajuću resekciju plućnog režnja ili segmenta te uzimanje limfnih čvorova za točnu procjenu proširenosti bolesti, uz očuvanje što je moguće više zdrave plućne funkcije te postići najbolje izglede za dugoročno preživljenje, a kod nekih bolesnika i izlječenje.

Za bolesnike koji imaju dobru plućnu funkciju, uredno opće stanje i malo popratnih bolesti, operacija i dalje predstavlja “zlatni standard” liječenja ranog stadija raka pluća, s izvrsnim stopama lokalne kontrole i dugoročnog preživljenja. Odluka o kirurškom zahvatu donosi se nakon detaljne obrade koja uključuje photon-counting CT i/ili PET/CT, procjenu plućne funkcije, kardiološku obradu i multidisciplinarni dogovor torakalnog kirurga, onkologa, radioterapeuta i radiologa.

Karcinom pluća najčešće se razvija postupno, a simptomi se mogu pojaviti tek kada tumor naraste, zahvati bronh, plućno tkivo, ovojnice pluća ili limfne čvorove. Tada se mogu javiti kašalj, iskašljavanje krvi, bol u prsima, otežano disanje, učestale plućne infekcije, umor i gubitak tjelesne težine.

Problemi nastaju zbog lokalnog rasta tumora, suženja dišnih putova, krvarenja, širenja na limfne čvorove ili okolne strukture prsnog koša. Upravo zato je pravodobna dijagnostika ključna, jer su mogućnosti kirurškog liječenja najbolje kada je bolest otkrivena u ranom stadiju.

Dijagnostička obrada uključuje klinički pregled, CT prsnog koša, PET/CT,  bronhoskopiju s biopsijom, po potrebi EBUS ili druge metode uzorkovanja limfnih čvorova te procjenu proširenosti bolesti i funkcionalne sposobnosti bolesnika. U prijeoperacijskoj obradi važni su i testovi plućne funkcije te procjena rada srca kako bi se utvrdilo može li bolesnik sigurno podnijeti planirani zahvat.

Liječenje ovisi o vrsti tumora, stadiju bolesti, molekularnim obilježjima i općem stanju bolesnika. Mogućnosti liječenja uključuju kirurgiju, kemoterapiju, radioterapiju, ciljanu terapiju i imunoterapiju, a kirurško liječenje je najvažnije kod resektabilnog NSCLC-a u ranijim stadijima bolesti.

Kirurško liječenje može pružiti najbolju šansu za potpuno uklanjanje tumora kada se bolest nije proširila izvan prsnog koša ili kada je lokalno ograničena i tehnički resektabilna. U usporedbi s nekirurškim pristupima, operacija u odgovarajuće odabranih bolesnika može omogućiti izlječenje, točno patohistološko određivanje stadija bolesti i planiranje dodatnog onkološkog liječenja.

Vrsta operacije ovisi o smještaju i veličini tumora te plućnoj rezervi bolesnika. Najčešći zahvati uključuju:

• lobektomiju – uklanjanje cijelog plućnog režnja, što je standardni kirurški zahvat za mnoge tumore u ranom stadiju
• segmentektomiju ili drugu poštednu resekciju – uklanjanje manjeg dijela pluća, najčešće kod malih tumora ili kada je potrebno očuvati više plućnog tkiva
• pulmektomiju– uklanjanje cijelog plućnog krila, kada se tumor ne može sigurno odstraniti manjim zahvatom
• sleeve resekciju ili sleeve lobektomiju – složeniji zahvat kojim se odstranjuje zahvaćeni dio bronha uz očuvanje što više funkcionalnog pluća, često kao alternativa pneumonektomiji.

Stereotaktička ablativna radioterapija (SABR/SBRT) oblik je “radiokirurgije” pluća u kojem se vrlo visoke, ablativne doze zračenja u nekoliko kratkih dolazaka (obično 1–5) izuzetno precizno usmjeravaju samo u tumor, uz maksimalnu poštedu okolnog zdravog plućnog tkiva. SABR se provodi bez reza, bez opće anestezije i bez boravka na intenzivnoj njezi, što je osobito važno za bolesnike kod kojih bi kirurški zahvat nosio previsok rizik.

Međunarodne smjernice jasno preporučuju SABR kao standard liječenja za bolesnike s ranim stadijem (stadij I, T1–T2a N0) NSCLC-a koji nisu medicinski operabilni ili su visokog operativnog rizika zbog smanjene plućne funkcije, srčanih bolesti, drugih ozbiljnih komorbiditeta ili poodmakle dobi. U toj skupini bolesnika SABR postiže vrlo visoku lokalnu kontrolu uz minimalan rizik ozbiljnih nuspojava i stoga je jasno povoljniji od riskantne operacije.

Sve je više podataka i za operabilne bolesnike s ranim stadijem raka pluća. Analize manjih randomiziranih studija (npr. STARS i ROSEL) te noviji dugoročni rezultati pokazuju da SABR može pružiti preživljenje usporedivo s lobektomijom, uz znatno niži rizik perioperativne smrtnosti i brži oporavak, osobito u bolesnika koji su granično operabilni. Kod takvih bolesnika, uz pažljivu selekciju, radiokirurgija može biti razumna alternativa klasičnoj operaciji.

Uloga našeg multidisciplinarnog tima jest da za svakog pacijenta odabere najprikladniji kurativni pristup – kirurški, radiokirurški ili kombinirani. U obzir uzimamo:

• stadij bolesti (veličinu tumora, zahvaćenost limfnih čvorova, eventualne udaljene metastaze)
• opće stanje, plućnu funkciju i druge bolesti (srčane, metaboličke, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest itd.)
• procijenjeni operativni rizik i potencijalnu dobit od resekcije
• želje pacijenta, nakon što dobije jasno objašnjenje razlika između operacije i SABR-a.

Operacija se najčešće preporučuje mlađim, dobro pokretnim bolesnicima, s dobrom plućnom rezervom i niskim rizikom komplikacija, dok je SABR standardna opcija za one koji nisu medicinski operabilni, te vrlo snažna alternativa za visokorizične ili “borderline” operabilne bolesnike, kao i za one koji nakon informiranog razgovora ne žele kirurški zahvat.

Odluka o operaciji donosi se individualno, nakon procjene torakalnog kirurga i multidisciplinarnog onkološkog tima. Najčešće se kirurško liječenje razmatra kod bolesnika s nemikrocelularnim karcinomom pluća u ranom ili lokalno uznapredovalom stadiju, ako opće stanje i funkcija pluća dopuštaju zahvat.

Pri procjeni kandidata važno je uzeti u obzir:

• stadij bolesti i mogućnost potpunog uklanjanja tumora
• funkciju pluća i srca
• opće zdravstveno stanje i prisutnost drugih bolesti
• očekivanu korist operacije u odnosu na rizik zahvata.

Kirurško liječenje se u pravilu ne primjenjuje kao glavna metoda kod karcinoma pluća malih stanica, osim u rijetkim, rano otkrivenim slučajevima.

Prije operacije potrebno je učiniti cjelovitu prijeoperacijsku obradu. Ona obično uključuje laboratorijske pretrage, EKG, radiološku obradu, testove plućne funkcije, anesteziološki pregled te po potrebi dodatnu kardiološku ili pulmološku procjenu.

U pripremi za operaciju bolesnik dobiva detaljne upute o lijekovima, prehrani i ponašanju prije zahvata. Uobičajeno se preporučuje:

• prestanak pušenja prije operacije, jer to smanjuje rizik plućnih komplikacija
• privremena obustava lijekova koji povećavaju rizik krvarenja, prema dogovoru s liječnikom
• pridržavanje uputa o obroku i unosu tekućine u danima neposredno prije operacije
• organiziranje pomoći kod kuće za razdoblje nakon otpusta iz bolnice.

Javite nam se bez odgađanja radi procjene i dogovora termina zahvata. Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju putem maila, prateći ove upute, i dobit ćete odgovor u najkraćem mogućem roku s mišljenjem našeg multidisciplinarnog tima, eventualnim dodatnim uputama i prijedlogom termina ako procijenimo da ste kandidat za postupak.

• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Ako vam je jednostavnije javiti se telefonom, slobodno nas nazovite – imajte na umu da zbog velikog broja poziva ponekad može trebati malo pričekati na javljanje naših administratora.

• Telefon: +385 1 400 8050

Unatoč pažljivoj pripremi, ponekad se tek tijekom operacije utvrdi da je tumor prošireniji nego što je pokazala prethodna obrada ili da anatomski odnosi ne dopuštaju planirani poštedni zahvat. U takvim slučajevima može biti potrebno promijeniti opseg operacije, primjerice učiniti veći resekcijski zahvat ili odustati od planirane kurativne resekcije ako se ne može postići sigurno i onkološki prihvatljivo uklanjanje tumora.

Takva odluka donosi se isključivo radi sigurnosti bolesnika i postizanja najboljeg mogućeg kirurškog i onkološkog rezultata.

Nakon operacije bolesnik se nadzire u jedinici za oporavak, a po potrebi i u jedinici intenzivnog liječenja. Uobičajeno je da nakon zahvata postoji torakalni dren radi odstranjenja zraka i tekućine iz prsne šupljine te da se primjenjuju lijekovi protiv bolova i respiratorna fizioterapija.

Tijekom boravka u bolnici naglasak je na ranom ustajanju, vježbama disanja, kontroli boli i postupnom povratku prehrani i svakodnevnim aktivnostima. Duljina boravka u bolnici ovisi o vrsti zahvata, tijeku oporavka i eventualnim komplikacijama, a nakon opsežnijih operacija potpuni oporavak može trajati više tjedana ili mjeseci.

Nakon otpusta slijede kontrolni pregledi i, prema patohistološkom nalazu i stadiju bolesti, planira se daljnje onkološko liječenje ako je potrebno.

Kao i svaki veliki torakalni zahvat, operacija karcinoma pluća nosi određene rizike, premda se većina bolesnika oporavi bez težih komplikacija uz odgovarajuću pripremu i nadzor. Moguće komplikacije uključuju:

• krvarenje
• infekciju rane ili upalu pluća
• produljen protok zraka iz pluća
• poremećaje srčanog ritma i druge srčane komplikacije
• stvaranje krvnih ugrušaka i plućne embolije
• otežano disanje i sporiji respiratorni oporavak, osobito nakon većih resekcija pluća.

Rizik komplikacija ovisi o opsegu operacije, plućnoj i srčanoj funkciji, dobi, pušačkom statusu i prisutnosti drugih bolesti.

Nakon otpusta iz bolnice potrebno je odmah kontaktirati liječnika ili kirurga ako se pojavi bilo koji od sljedećih simptoma:

• povišena temperatura ili zimica
• pojačana bol koja se ne smiruje propisanom terapijom
• otežano disanje ili naglo pogoršanje zaduhe
• jak ili trajan kašalj, osobito uz iskašljavanje krvi
• crvenilo, otok ili sekrecija iz rane
• nemogućnost uzimanja hrane ili tekućine, trajna mučnina ili povraćanje
• bolno oticanje noge ili iznenadna bol u prsima, što može upućivati na krvni ugrušak.

Pravodobno javljanje liječniku važno je za rano prepoznavanje i liječenje mogućih komplikacija te za sigurniji oporavak nakon operacije.

Javite nam se bez odgađanja radi procjene i dogovora termina zahvata. Pošaljite nam medicinsku dokumentaciju putem maila, prateći ove upute, i dobit ćete odgovor u najkraćem mogućem roku s mišljenjem našeg multidisciplinarnog tima, eventualnim dodatnim uputama i prijedlogom termina ako procijenimo da ste kandidat za postupak.

• E‑mail: info@radiochirurgia.hr

Ako vam je jednostavnije javiti se telefonom, slobodno nas nazovite – imajte na umu da zbog velikog broja poziva ponekad može trebati malo pričekati na javljanje naših administratora.

• Telefon: +385 1 400 8050